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Consideraciones para la Evaluación de Candidatura a PMV® en la población pediátrica
Jessica Shaw, MS, CCC-SLP
El nacimiento prematuro se define como el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación y es la principal causa de muerte en bebés en los Estados Unidos. Según March of Dimes, por primera vez en ocho años, la tasa de nacimientos prematuros en los Estados Unidos aumentó a 9.63 % según lo informado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) (2016 Premature Birth Report Report, 2016). Estos bebés prematuros a menudo enfrentan problemas de salud como complicaciones respiratorias, ictericia, retinopatía del prematuro, retrasos en el desarrollo y complicaciones gastrointestinales, entre otros. La Academia Nacional de Medicina informa que el parto prematuro cuesta $26 mil millones de dólares anuales. Debido a los avances en la tecnología médica y la innovación científica, más micro-bebés prematuros, aquellos nacidos con menos de 26 semanas de gestación o menos de 800g, y aquellos con anormalidades congénitas sobreviven, pero no sin enfrentar frecuentemente desafíos médicos prolongados.
Debido al subdesarrollo del sistema respiratorio y al riesgo de desarrollo de displasia broncopulmonar (DBP), el soporte respiratorio mediante ventilación mecánica es imperativo para los niños que sobreviven al parto prematuro. La displasia broncopulmonar es una forma de enfermedad pulmonar crónica que se puede desarrollar en los recién nacidos prematuros que han sido tratados con oxígeno o ventilación con presión positiva. Los síntomas de la DBP incluyen taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca), desaturación frecuente y aumento del esfuerzo respiratorio. El aumento del esfuerzo respiratorio puede ser evidenciado por cualquiera de los siguientes: retracciones, gruñidos o aleteo nasal. Esto es a pesar de la introducción de la terapia con surfactante y el aumento del uso de la ventilación con presión positiva no invasiva (Overman, et al., 2013). Muchos de estos bebés requerirán la colocación de una traqueostomía debido a la necesidad de ventilación mecánica prolongada o la presencia de anomalías en las vías respiratorias superiores que impiden la extubación exitosa. Investigaciones de apoyo han indicado que la traqueostomía temprana ha reducido la aparición de estenosis subglótica y traqueal asociada en niños que han tenido intubación prolongada (Overman, et al., 2013).
Impacto de una Traqueostomía
La traqueostomía es el resultado del procedimiento de traqueostomía que crea una vía aérea artificial en la tráquea y redirige el flujo de aire, sin pasar por la vía aérea superior del paciente. Este procedimiento lo realiza un cirujano pediátrico u otorrinolaringólogo. Un método para este procedimiento es hacer una incisión vertical u horizontal por debajo del nivel de las cuerdas vocales sobre el anillo de 3er o 4to cartílago (Alladi, et al., 2004), creando un estoma en el que se coloca un tubo de traqueostomía para crear la vía aérea artificial. Las indicaciones para la colocación de la traqueostomía incluyen la necesidad de ventilación mecánica a largo plazo, obstrucción de la vía aérea superior, mala higiene pulmonar y manejo inadecuado de las secreciones (Abraham, 2003). Al observar los motivos de la traqueostomía en 184 lactantes, el 78.8% de los nacidos con un peso extremadamente bajo al nacer tuvo más de un motivo para la colocación de la traqueostomía, incluidos los diagnósticos como displasia broncopulmonar, defecto cardíaco congénito, estenosis subglótica, insuficiencia respiratoria, y laringea o traqueomalacia laríngea (Overman, et al., 2013). Si bien la colocación de la traqueostomía a menudo salva vidas, la colocación de la traqueostomía no está exenta de complicaciones secundarias.
Las complicaciones documentadas de la colocación de la traqueostomía incluyen infecciones traqueales, decanulación accidental, obstrucción, protección reducida o ausente de las vías respiratorias, reducción del manejo de las secreciones, déficit de deglución y capacidad reducida para producir la voz (Abraham, 2003). En los niños que se someten a una traqueostomía antes del desarrollo del habla durante la infancia o la primera infancia, el desarrollo de la comunicación oral y la interacción verbal con su entorno puede retrasarse. El uso de una Válvula de Habla y de Deglución para Traqueostomía y Ventilador Passy Muir® (PMV®) puede ayudar en la capacidad de restablecer el flujo de aire a través de la vía aérea superior, lo que permitiría a un niño producir un grito o una voz y normalizar aspectos del desarrollo del lenguaje.
Además, se ha documentado que el uso de la PMV mejora el manejo de las secreciones, ayuda en el la desconexión de la asistencia respiratoria y mejora las respuestas de protección de las vías respiratorias tanto en adultos como en niños debido a la restauración de la sensación de la vía aérea superior (Sutt et al., 2015; Blumenfeld et al., 2011). Se ha dicho que el uso de la PMV en candidatos apropiados menores de dos años ha resultado en una adquisición más normal de la exploración vocal y el desarrollo del habla (Engleman & Turnage-Carrier, 1997; Jiang & Morrison, 2003). Teniendo en cuenta el resultado positivo con el uso de la PMV, los médicos que trabajan con la población pediátrica con traqueostomía deben tratar de establecer el uso de la PMV tan pronto como sea médicamente y clínicamente apropiado.
Evaluación para el uso de la Válvula Passy Muir® en niños
La evaluación del uso de la PMV en niños puede crear desafíos adicionales para el médico en comparación con la evaluación para el uso en adultos. Los niños, especialmente los bebés y los menores de dos años o aquellos con retrasos en el desarrollo, no pueden emitir una voz de comando, lo que normalmente sería un método utilizado con niños mayores o adultos durante la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea superior. Cuando se evalúa inicialmente con oclusión digital, la voz o el intento de producir voz generalmente se utiliza para buscar la capacidad de pasar el aire alrededor del tubo de traqueostomía y subir a través de las cuerdas vocales. Los niños muy pequeños tampoco pueden expresar sentimientos de incomodidad durante los ensayos con la PMV. Además, en los niños pequeños que han tenido una traqueostomía durante la mayor parte de su vida, es posible que no puedan completar un proceso de exhalación más normalizado y que no puedan coordinar la exhalación con la fonación. Debido a que la voz volitiva puede no ser posible con bebés y niños pequeños, se deben usar otras consideraciones durante la evaluación y el tratamiento. Es posible que un médico tenga que enfocar esta coordinación con intervenciones terapéuticas hasta que se pueda escuchar la expresión verdadera. Esto es diferente cuando se compara con un niño mayor o un paciente adulto con una traqueostomía que ha tenido experiencia previa de vocalizar y hablar sin la presencia de la vía aérea artificial.
Consideraciones de Valoración Clínica.
Al avanzar hacia la evaluación del niño no verbal o el niño pequeño, el primer paso es completar una revisión exhaustiva de su historial médico y discutirlo con el equipo médico del niño para descartar cualquier contraindicación para el uso de la PMV. Las contraindicaciones para el uso de la PMV pueden incluir estenosis subglótica severa, traqueomalacia severa, edema traqueal, parálisis bilateral de las cuerdas vocales en la posición aducida, insuficiencia pulmonar severamente reducida o la presencia de un manguito inflado o tubo de traqueostomía lleno de espuma. Debido al pequeño tamaño de la tráquea pediátrica, existe un mayor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias. El diámetro de las vías respiratorias en los bebés menores de seis meses de edad es aproximadamente 4 mm y crece hasta 8-11 mm cuando el niño tiene aproximadamente 10 años. Teniendo en cuenta este pequeño tamaño traqueal, incluso una obstrucción congénita o inflamatoria leve puede aumentar el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias (Alladi, et al., 2004). Por lo tanto, el tamaño correcto del diámetro del tubo de traqueostomía en relación con el tamaño de la vía aérea del niño es crucial para el flujo de aire adecuado a través de la vía aérea superior y para el uso exitoso de una PMV.
En la población pediátrica, se pueden usar tubos de traqueostomía tanto pediátricos como neonatales. La diferencia entre los dos es la longitud, ya que el tubo pediátrico es más largo que el tubo neonatal pero el diámetro interno sigue siendo el mismo. Es el diámetro interior del tubo de traqueostomía que se describe a menudo cuando se hace la pregunta, “¿qué tamaño tienen el tubo de traqueostomía?”. A lo largo del tiempo en que un niño puede permanecer traqueostomizado, el tamaño y la longitud del tubo de traqueostomía requieren modificaciones para ajustarse a los cambios en la vía aérea debido al crecimiento o las necesidades de asistencia respiratoria. Un otorrinolaringólogo pediátrico puede evaluar la vía aérea y la traqueostomía mediante laringoscopia directamente para determinar el tamaño y la longitud adecuados. Debido a estos cambios potenciales, el clínico debe monitorear y evaluar continuamente las necesidades del niño.
Otra variable a considerar que afecta la traqueostomía y la posible obstrucción en la tráquea de un niño es la presencia o ausencia de un manguito. La colocación de la PMV requiere el desinflado completo del manguito, aunque tener presente la circunferencia del material del manguito desinflado puede reducir el flujo de aire y afectar la capacidad de usar la válvula. Cuando se trabaja como parte de un equipo interdisciplinario, es beneficioso intentar la transición de un niño a una traqueostomía sin manguito en cuanto sea médicamente apropiado, para reducir su impacto en la transición del niño al uso de la válvula.
Evaluación de la Vía Aérea: Oclusión Digital
El uso exitoso de la PMV está directamente relacionado con la cantidad de aire que fluirá alrededor del tubo de traqueostomía y hacia arriba a través de la laringe, la nariz y la boca. Las variables que afectan este flujo de aire incluyen el tamaño del tubo de traqueostomía en relación con el diámetro traqueal del paciente, así como la presencia o ausencia de cualquier estrechamiento anatómico o estructural (es decir, estenosis subglótica). Una forma de completar la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea es a través de la broncoscopia; sin embargo, este es un procedimiento invasivo que no se puede realizar en una amplia variedad de entornos e involucra a muchas disciplinas (Utrarachkij, et al., 2005).
La práctica estándar actual para la evaluación hospitalario de la candidatura para el uso de la PMV en pediatría es evaluar la permeabilidad de la vía aérea superior mediante la oclusión digital del centro traqueal. El médico ocluye el tubo colocando ligeramente la punta del dedo enguantado sobre el extremo del tubo traqueal. Después de la oclusión digital y con una estrecha vigilancia clínica, el médico espera escuchar el sonido de la voz o escuchar el sonido de la ventilación de las vías respiratorias superiores, mediante un estetoscopio o evaluando el flujo de aire a través de la nariz y la boca (por ejemplo, el uso de un espejo debajo de la nariz para detectar empañamiento). Si bien estas medidas de evaluación demostrarán una medida clínica del flujo de aire, no brindan información al médico clínico sobre la cantidad de aire exhalado que se mueve hacia arriba y hacia afuera a través de la boca y la nariz. El uso de la espirometría se ha documentado como una medida objetiva de la permeabilidad de la vía aérea superior; sin embargo, el uso de la espirometría continúa dependiendo de la capacidad del niño para seguir los comandos y coordinar la ventilación en el espirómetro, lo que puede ser difícil para algunos pacientes más jóvenes o con discapacidades del desarrollo (Utrarachkij, et al., 2005). La complejidad médica agregada y las limitaciones cognitivas de esta población más joven pueden hacer que la identificación de ensayos de PMV exitosos y no exitosos sea difícil de distinguir entre sí.
Antes de colocar la PMV, el médico debe anotar las mediciones de referencia para el bebé o el niño. Estos incluyen la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y las saturaciones de oxígeno. El médico también debe obtener una buena indicación del color de la piel y el patrón respiratorio a través de la observación. Una vez que se obtienen las mediciones de la línea de base, un indicador del uso exitoso de la PMV es el hecho de observar adecuadamente la producción de voz. Con un bebé o niño pequeño, esto puede incluir llanto, arrullo, balbuceo o cualquier otra vocalización. Además, el niño debe estar cómodo, sin cambios en el patrón respiratorio o mayor esfuerzo respiratorio.
Durante este tiempo, el médico no solo debe monitorear el impacto en la función respiratoria, sino que debe observar el estado general del niño y monitorear los cambios en los indicadores fisiológicos o autonómicos, como la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria. Además, las observaciones clínicas se deben tomar en relación con la coloración del niño, en busca de signos de cianosis perioral y otros indicadores de descompensación (enrojecimiento, sudoración, etc.).
La utilización de la PMV a menudo se ve como el primer paso hacia la extracción de la traqueostomía en un paciente que es considerado candidato para una posible decanulación por parte de su equipo médico. Cuando un paciente logra usar la PMV durante todas las horas de vigilia y se encuentra en un protocolo de desconexión, el siguiente paso es tapar el tubo de traqueostomía. Durante los ensayos de limitación, se coloca una cubierta sólida en el centro de traqueostomía que cierra completamente la traqueostomía y normaliza el uso de la vía aérea superior del paciente. Como parte del equipo médico, el médico evaluará la tolerancia a la traqueostomía mediante un límite, utilizando un protocolo similar al de la evaluación de la PMV. Una vez que el paciente use un oclusor durante todas las horas de vigilia, el paciente puede ser remitido a su otorrinolaringólogo o neumólogo para que lo consideren para decanulación. En algunas instalaciones, esto puede implicar la repetición de la broncoscopia o un estudio nocturno del sueño para evaluar la preparación respiratoria para la decanulación.
Evaluación de la Vía Aérea: Medición de la Presión Transtraqueal
A medida que avanzamos hacia una práctica clínica más objetiva y basada en datos, se plantea la pregunta: ¿cómo podemos evaluar de manera más instrumental y objetiva el estado de la vía aérea superior de un niño cuando no son verbales en el momento de la evaluación? Existe documentación en la literatura que respalda el uso de la presión espiratoria final (EEP) o la presión transtraqueal (TTP) durante la espiración pasiva para evaluar de manera no invasiva la permeabilidad de la vía aérea superior como parte de los procedimientos de evaluación en el paciente pediátrico para el uso de la PMV (Utrarachkij, et al., 2005). Esto se logra utilizando un manómetro conectado a la PMV a través de un tubo de conexión y un adaptador en Washington Tee, o un adaptador similar que luego se coloca en el centro traqueal. El manómetro proporciona una lectura de la presión al nivel de la traqueostomía al final de la espiración. La investigación ha demostrado una relación positiva entre los niños que demuestran una incapacidad clínica para usar la PMV según lo juzgado por el cambio en la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, el informe de dificultades respiratorias (opresión en el pecho o tos) o los patrones de ventilación anormales durante un ensayo de PMV de cinco minutos. Mediciones de TTP más altas de más de 10 cmH2O (Utrarachkij, et al., 2005). Además, TTP de <6 cmH2O se asoció con la tolerancia clínica observada y la transición más fácil de los niños a los horarios de uso de la PMV (Buckland, et al. 2012; Abraham, 1997, 1995). La investigación ha demostrado que el TTP hasta 10 cmH2O es consistente con el uso exitoso de la PMV (Buckland, et al., 2012). Es importante tener en cuenta que estas medidas de TTP deben completarse durante la exhalación pasiva, como las respiraciones de reposo; La tos y otras exhalaciones más enérgicas resultarán en un mayor número de TTP y sesgarán las lecturas. Estas medidas también deben tomarse cuando el niño está tranquilo y en calma, ya que el juego y otras actividades pueden aumentar los valores. Por lo tanto, cuando el aire se expulsa a propósito con mayor fuerza para producir voz, en un intento de despejar la vía aérea, o se incrementa debido al juego u otras actividades, la lectura de la presión del manómetro no es exacta.
Factores de Comportamiento
Un factor adicional en el uso de la PMV en niños es una respuesta conductual a la colocación de la PMV durante la evaluación y los ensayos en curso. Los niños que se han sometido a una traqueostomía a una edad muy temprana a menudo son hipersensibles a la sensación de flujo de aire superior a través de la nariz y la boca. Para los bebés y muchos niños pequeños, esto puede ser algo que no han experimentado en su vida. Debido a esta falta de experiencia, los niños pueden mostrar diversas presentaciones clínicas que aparecen como dificultades respiratorias pero que requieren ajustes de comportamiento. Un niño puede exhibir expulsiones de la PMV o la contención de la ventilación, lo que de otra manera puede interpretarse como intolerancia clínica. La dificultad a la que se enfrenta un médico es determinar si estos síntomas observados son de comportamiento o se deben a una menor permeabilidad o flujo de aire de la vía aérea superior. La presentación de los dos puede parecer muy similar al ojo desnudo del médico. El monitoreo de TTP puede ayudar a determinar la etiología de los comportamientos observados; mientras que, si el TTP es <6 cmH2 entonces la investigación ha demostrado que es menos probable que la presentación clínica se deba a un problema estructural o anatómico.
Si se determina que es de naturaleza conductual, los médicos que trabajan con una población pediátrica deben involucrar al niño en alguna desensibilización y usar distracción o terapia de juego durante los ensayos de PMV. A menudo, con niños pequeños, el médico instituirá estas técnicas antes de la evaluación inicial para que el niño tenga éxito. Al hacerlo, el médico puede obtener un período de tiempo durante el cual el niño puede demostrar exhalaciones pasivas mientras usa la PMV, ayudándolo a sentirse más cómodo y relajado durante la evaluación. Como se mencionó anteriormente, las presiones transtraqueales se miden de manera más precisa y confiable durante la exhalación pasiva. Al lograr mediciones de TTP adecuadas y precisas, el médico tendrá una mejor evaluación clínica para el uso de la PMV.
Solución de Problemas
Si un niño demuestra un TTP elevado, la evaluación adicional realizada por un médico y el equipo clínico para evaluar el manejo de la vía aérea puede ayudar a mejorar la permeabilidad de la vía aérea superior y el uso de la PMV. Una PTT elevada, junto con la laringoscopia que muestra un mal ajuste de la luz traqueal (tamaño del tubo de traqueostomía dentro del diámetro de la tráquea), proporciona información clínica suficiente para apoyar la necesidad de un cambio en el tamaño del tubo de traqueostomía. Cambiar el tamaño del tubo de traqueostomía puede permitir mejorar el flujo de aire superior en aquellos niños sin una etiología estructural o anatómica identificada. Reducir el diámetro exterior del tubo de traqueostomía y aumentar el espacio en la luz traqueal puede mejorar el flujo de aire a través de la vía aérea superior. Esto, a su vez, puede mejorar el uso de la PMV y mejorar la tolerancia clínica para usar la válvula secundaria al espacio mayor que rodea la cánula para que el flujo de aire se mueva alrededor del tubo de traqueostomía y llegue a la vía aérea superior.
Evaluación Posterior
Una vez finalizada la evaluación del paciente pediátrico, si un niño demuestra tolerancia clínica de la válvula como lo demuestran todos los parámetros fisiológicos que permanecen estables y la presión TTP no es superior a 10 cm H2O durante las exhalaciones pasivas, el paciente debe comenzar con un horario de uso basado en su tolerancia de comportamiento. Este horario de uso debe ser avanzado hasta que el niño alcance la meta de usar su PMV durante todas las horas de vigilia. Durante el avance del programa de la PMV, estos niños participan en la terapia del habla y lenguaje con el médico. Los objetivos de la terapia a menudo se centran en mejorar las habilidades del lenguaje, mejorar las vocalizaciones funcionales o la terapia cognitiva, según el funcionamiento actual y premórbido del niño. Además, aunque la investigación ha mezclado datos sobre los efectos de la reducción de la penetración o aspiración laríngea en niños con traqueostomías (Ongkasuwan, et al., 2014), debido a la restauración del flujo de aire superior y la protección mejorada de las vías respiratorias a través de una tos mejorada que está vinculada a la colocación de PMV (Suiter, et al., 2003), los médicos pueden considerar abordar la colocación de la PMV antes de iniciar los objetivos de alimentación terapéutica.
Si la evaluación inicial no indica que un niño es candidato para el uso de la válvula en el momento de la evaluación, se debe considerar la razón de la dificultad. Si se debe cambiar en algún parámetro fisiológico mencionado anteriormente o si la TTP está constantemente por encima de 10 cmH2O, entonces el equipo médico debe evaluar más a fondo las opciones. Otra consideración es monitorear el aumento de la TTP con cada exhalación. Los cambios en los parámetros fisiológicos o la TTP alta pueden implicar una derivación a un otorrinolaringólogo pediátrico para evaluar las vías respiratorias en busca de signos de estenosis o estrechamiento y para considerar la reducción del tamaño del tubo de traqueostomía.
Este artículo es de la Edición Pediátrica De Otoño de 2017 sobre salud Aerodigestiva. Haga clic aquí para ver Consideraciones para la Evaluación de Candidatura a PMV® en la población pediátrica.
Resumen
La colocación de traqueostomía pediátrica se está produciendo con mayor incidencia debido a los avances en las intervenciones médicas y al aumento de la tasa de supervivencia de los bebés prematuros y con anomalías congénitas. La colocación a largo plazo de la traqueostomía se ha asociado con la adquisición tardía del lenguaje y el desarrollo social (Cowell, et al., 2013). Además, la traqueostomía a largo plazo puede afectar la unión entre padres e hijos y la capacidad de la familia del niño para conocer sus deseos y necesidades debido al deterioro de la comunicación (Lieu, et al., 1999). La evaluación y el uso de PMV son importantes para la normalización y el desarrollo del desarrollo social y del lenguaje de estos niños y puede considerarse como un primer paso hacia la decanulación. Debido a la limitada participación voluntaria de bebés y niños pequeños, la evaluación clínica del uso pediátrico de la PMV presenta desafíos específicos que son diferentes a los observados en la población adulta. La permeabilidad de la vía aérea está directamente relacionada con el uso exitoso de una PMV, pero es difícil de evaluar objetivamente solo a través del juicio clínico. El uso del monitoreo de la presión transtraqueal a través de la manometría es un gran activo para la evaluación del uso de la PMV en la población pediátrica.
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