products
AERODIGESTIVE HEALTH

Tener protocolos de uso clínico para mejorar los resultados de los pacientes

Cheryl Tansley, MS, CCC-SLPT

Sobre el Autor
Cheryl Tansley

Cheryl Tansley
MS, CCC-SLP
Speech-Language Pathologist
Gaylord Hospital
Wallingford, CT, USA

Gaylord Specialty Healthcare se fundó en 1902 como un sanatorio de tuberculosis y se ha convertido en un hospital de cuidados intensivos a largo plazo (LTACH) de 137 camas. Dentro de esta instalación, las especialidades se enfocan en el manejo médico y rehabilitación de pacientes que han sufrido una enfermedad aguda o un accidente traumático. Debido a este enfoque, se han establecido programas en pulmón, lesión de la médula espinal, lesión cerebral traumática y accidente cerebrovascular como áreas de diagnóstico principales para brindar intervención. La atención de estos pacientes médicamente complejos es brindada por un equipo multidisciplinario, que incluye médicos, enfermeras especialistas, profesionales de la atención respiratoria, técnicos de radiología, terapeutas (patología física, ocupacional y del habla y el lenguaje), farmacéuticos y administradores de atención, tanto para adolescentes como para adultos. Las poblaciones médicamente complejas que se ven también pueden incluir pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar restrictiva, enfisema crónico, apnea obstructiva del sueño, bronquitis, asma, complicaciones respiratorias por obesidad mórbida y trastornos neurológicos. Además, los diagnósticos complejos también incluyen distrofia muscular y síndrome pospoliomielítico, así como la dependencia del ventilador debido a una enfermedad o lesión. Debido a la amplia variedad y complejidad de los diagnósticos que se tratan, un equipo multidisciplinario es esencial para brindar los mejores resultados.

Como ocurre con muchas instalaciones en el competitivo dominio de la atención médica actual, es una lucha equilibrar la satisfacción del paciente con la disminución de la duración de las estadías, al tiempo que se respaldan mejores resultados para los pacientes. Varios enfoques de la atención al paciente han intentado abordar los muchos problemas de estos pacientes. Los enfoques han demostrado ser exitosos, no solo para mejorar las tasas de satisfacción del paciente, sino para acelerar los procesos de desconexión del ventilador y disminuir la duración de la estadía del paciente. El enfoque multidisciplinario para el cuidado de estos pacientes complejos incluyó el desarrollo de un Programa de Movilización Temprana del Ventilador, un mayor uso de la Válvula Passy Muir® y Rondas de Traqueostomía y Ventilador.

La investigación ha demostrado que los pacientes con traqueotomía y ventilación mecánica son particularmente vulnerables debido a la disminución de las opciones de movilidad, comunicación y participación en su atención (Freeman-Sanderson, Togher, Elkins y Kenny, 2018). Esto no solo puede afectar la motivación y el estado psicológico del paciente, sino que se ha demostrado que la inmovilidad a través del reposo en cama provoca un rápido aumento de la atrofia muscular, lo que puede complicar aún más la recuperación (Adler y Mallone, 2012). Para combatir estos problemas, la implementación de varios protocolos puede ayudar a mejorar la atención, la satisfacción y los resultados del paciente.

Programa de Movilización Temprana del Ventilador La Movilización Temprana del Ventilador (EVM) es una iniciativa diseñada para aumentar la actividad entre la población de pacientes con dependencia del ventilador. No hay evidencia de que el reposo en cama tenga algún valor terapéutico y, a menudo, empeore los resultados (Adler y Malone, 2012; de Jonghe, Lacherade, Sharshar y Outin, 2009; Forte, 2009).

Durante el reposo en cama, como ocurre en una unidad de cuidados intensivos (UCI), se ha informado que pueden ocurrir cambios significativos tanto en la masa corporal como en la fuerza. En su presentación de 2009, Forte discutió que:

  • La masa muscular disminuye hasta un 5% por semana.
  • La fuerza del músculo esquelético disminuye hasta en un 20% durante la primera semana.
  • Una pérdida adicional del 20% puede ocurrir cada semana subsiguiente.
  • Los músculos debilitados generan una mayor demanda de oxígeno.
La iniciativa ha llevado a todas las disciplinas a tener una mayor responsabilidad para movilizar a los pacientes y mejorar los resultados.

Incluso los ejercicios en cama de alta intensidad no contrarrestan los efectos adversos del reposo en cama. Para abordar estos problemas con los pacientes que dependen del ventilador, EVM es un programa diseñado para que el fisioterapeuta (PT), el terapeuta ocupacional (OT), el patólogo del habla y el lenguaje (SLP), el terapeuta respiratorio (RT) y la enfermería sean responsables partes en la documentación y movilización de pacientes con dependencia del ventilador. Para aumentar la movilización, este programa incluye ejercicio terapéutico en decúbito supino, movilidad en la cama, actividades de equilibrio sentado, pararse con un andador con asistencia, transferencias y posicionamiento erguido para las comidas. Todas estas actividades pueden tener lugar antes de que el paciente pueda levantarse de la cama para caminar o moverse en los pasillos.

Los criterios de selección de los pacientes candidatos a EVM pueden ser aquellos pacientes que:

  • Mínimamente capaz de participar con la terapia.
  • Estable hemodinámicamente.
  • Recibir niveles aceptables de oxígeno.
  • Médicamente estable (perfusión suficiente para mantener la función normal de los órganos).

Además, los parámetros aceptables para determinar los candidatos a EVM incluyen:

  • Frecuencia cardíaca <110 latidos / minuto en reposo.
  • Presión arterial media entre 60 y 110 mmHg.
  • FiO2 (Fracción de oxígeno inspirado) < 60%.
  • Mantenimiento de la saturación de oxígeno> 88% con actividad.

La iniciativa ha llevado a todas las disciplinas a tener más responsabilidad para movilizar a los pacientes y mejorar los resultados. Este programa permite al equipo realizar un seguimiento del desempeño y tener la capacidad de ajustar los planes de tratamiento según las tendencias observadas en el desempeño de un paciente. Para aumentar la comunicación del personal, se creó un sitio de documentación compartida para registrar el desempeño del paciente con mayor actividad, incluida la frecuencia y tolerancia de la movilización, y todas las partes son responsables de la documentación relacionada con la movilización del paciente. Además, se desarrollaron letreros para colocarlos en las puertas de los candidatos a EVM para recordar a todo el personal que debe participar en el programa y proporcionar la documentación adecuada.

Aumento del uso de la Válvula de traqueotomía Passy Muir® para tragar y hablar

La Válvula Passy Muir® (PMV®) es una válvula parlante que se coloca en el extremo de un tubo de traqueotomía o en línea con los circuitos del ventilador. Permite que la entrada de aire continúe a través del tubo de traqueotomía durante la inhalación; sin embargo, el aire se redirige a través de las vías respiratorias superiores durante la exhalación. La Válvula se cierra al final de la inspiración y permanece cerrada durante la espiración, lo que permite que el aire salga por la nariz y la boca, lo que proporciona preparación para la producción del habla. Los estudios han respaldado que el uso de un PMV mejora el cierre real de las cuerdas vocales; restaura la voz y la comunicación; restaura el olfato y el gusto; mejora la deglución, al disminuir el riesgo de aspiración y restaurar la presión subglótica; mejora la tos; restaura la sensación de las vías respiratorias superiores; restaura la presión positiva al final de espiratoria (PEEP), reclutamiento alveolar para minimizar la atelectasia; aumenta el intercambio de gases y mejora los niveles de saturación (O'Connor, Morris y Paratz, 2018). También puede acelerar el tiempo para el destete del ventilador y la decanulación del tubo de traqueotomía al rehabilitar la musculatura respiratoria, aumentar la confianza y la motivación, y potencialmente disminuir la necesidad de medicamentos sedantes (Freeman-Sanderson et al., 2018; Kinneally, 2018; Sutt, Antsey, Caruana , Cornwell y Fraser, 2017).

Los centros de salud deben desarrollar el equipo adecuado, de modo que todo el personal esté en sintonía. Esto se puede hacer mejorando la educación del personal y proporcionando investigación a los miembros del equipo en perspectiva, a través de lecturas, demostraciones y seminarios web. La adopción de un conjunto de órdenes de “Paquete de ventilador”, donde el médico elige el paquete apropiado, permite que las órdenes de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla para el uso de Valve se generen automáticamente. Tener un conjunto de pedidos también reduce la cantidad de tiempo que se necesitaría para obtener los pedidos para iniciar una evaluación de PMV y ayuda a que el equipo se incorpore al principio del proceso.

Los departamentos de respiración y habla trabajan en colaboración durante las sesiones de evaluación y tratamiento para mejorar la resolución de problemas y la educación. Los terapeutas respiratorios y del habla trabajan para colocar el PMV en línea para los pacientes nuevos, que están conectados a un ventilador, generalmente dentro de las primeras 24 horas desde la admisión. Una evaluación en equipo beneficia al paciente y facilita el éxito del uso de la válvula porque cada persona aporta un aspecto diferente a la evaluación. Los terapeutas respiratorios se centran principalmente en el tipo y tamaño del tubo de traqueotomía, el manejo adecuado del manguito, la configuración del ventilador, los signos vitales del paciente y el manejo seguro y adecuado del ventilador y las alarmas durante el uso de la válvula. El patólogo del habla y el lenguaje se centra en la capacidad del paciente para hablar, su función del habla y el lenguaje, el acceso a la comunicación, la cognición y la deglución. Durante el uso de la válvula, todos los miembros del equipo mantienen la vigilancia sobre los signos vitales y el estado del paciente durante su uso.

Muchos pacientes y sus seres queridos no han escuchado su voz en varios días o incluso semanas, pero pueden hacerlo con el uso de la válvula. La comunicación con los miembros de la familia, las personas significativas y el personal mejora el estado de ánimo, el estado psicológico y la motivación del paciente (Freeman-Sanderson et al., 2018). Por último, para ayudar con la comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinario, patología del habla, terapia respiratoria y enfermería comparten un sitio de documentación para observar la tolerancia del paciente y el progreso con el uso de PMV.

Establecimiento de rondas de traqueotomía y ventilación

El desarrollo de un equipo de rondas de traqueotomía y ventilación como parte del protocolo para la atención de pacientes con traqueotomía y ventilación mecánica es otra forma de mejorar la comunicación del equipo y mejorar el estándar de atención. Este equipo incluye neumólogos, hospitalistas, terapeutas respiratorios, patólogos del habla, enfermeras registradas, dietistas, farmacéuticos y fisioterapeutas. El equipo coordina toda la atención de los pacientes que dependen de un ventilador o requieren el uso de un tubo de traqueotomía. Normalmente, las reuniones se llevan a cabo una vez por semana y pueden tardar hasta una hora, según el censo. El líder del equipo, a menudo un RT, presenta a cada paciente y los miembros del equipo se suman a la discusión. Algunas rondas incorporarán un monitor de circuito cerrado para revisar radiografías de tórax, valores de laboratorio y medicamentos, según sea necesario.

En 2016, Gaylord expandió este proceso al redondeo semanal de traqueotomía en los pisos de rehabilitación y pulmonares. La realización de rondas de traqueotomía y ventilación, con la participación de un equipo multidisciplinario, ha agilizado las decanulaciones (cuando corresponde) y ha facilitado una mejor comunicación entre el equipo sobre los planes y metas de los pacientes. Las rondas también garantizan que el plan de alta sea el objetivo al discutir regularmente los objetivos de los pacientes. Los estudios han demostrado que la implementación de equipos de traqueostomía y ronda de ventilación mejora la recuperación al aumentar la velocidad a la que ocurre el proceso de desconexión del ventilador, mejorar la calidad y seguridad de la atención del paciente, garantizar la movilidad temprana del paciente y respaldar la comunicación temprana (Speed & Harding, 2013; Yu, 2010).

Impacto del cambio

Se deben abordar los desafíos para implementar nuevos protocolos para mejorar la transición a nuevos procesos. Es importante monitorear el cambio y realizar estudios de mejora de la calidad (IC) para determinar el impacto. El mayor impacto financiero realizado en Gaylord se vio en la disminución de los días de ventilación. Un día con respirador en la instalación cuesta un promedio de $ 1,400. Los días de ventilación disminuyeron en un promedio de 4,33 días. Esto se tradujo en un ahorro de costos de $ 6.062 por paciente. Entre 2013 y 2015, un promedio de 65 pacientes fueron retirados del ventilador por año. Disminuir los días en un ventilador para esta población en 4.33 días se tradujo en un ahorro de $ 394,000 por año.

Se observaron mejoras adicionales en la consistencia de las tasas de destete y la aparición de decanulación. Para esta población de pacientes de 2012 a 2017, las tasas de destete del ventilador mejoraron en un promedio del 6,8% y las tasas de decanulación aumentaron en un promedio de 447,4 pacientes por año después de la implementación en 2012 (ver Figura 1).

Cuando se implementaron estos protocolos y planes, mejoró la satisfacción del paciente, aumentó el destete del ventilador, se decanularon más pacientes y disminuyó la duración de la estancia. Al trabajar en equipo e implementar protocolos diseñados para mejorar la colaboración y la responsabilidad por parte de todos los miembros del personal, el equipo multidisciplinario se convierte en un líder en la atención de pacientes médicamente complejos.

protocols

Este artículo es de la edición del protocolo de otoño de 2019 sobre salud aerodigestiva. Haga clic aquí para ver Tener protocolos de uso clínico para mejorar los resultados de los pacientes.


Referencias:

    Adler, J. & Malone, D. (2012). Early mobilization in the intensive care unit: A systematic review. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal, 23(1), 5-13.

    de Jonghe, B., Lacherade, J. C., Sharshar, T., & Outin, H. (2009). Intensive care unit-acquired weakness: Risk factors and prevention. Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), S309-315 doi:10.1097/ ccm.0b013e3181b6e64c

    Forte, C. (2009). Early mobilization of patients in long term acute care settings. [PowerPoint slides]. Retrieved from Gaylord Hospital In-service. 2009 Sept. 28.

    Freeman-Sanderson, A. L., Togher, L., Elkins, M. R., & Kenny, B. (2018). Quality of life improves for tracheostomy patients with return of voice: A mixed methods evaluation of the patient experience across the care continuum. Intensive Critical Care Nursing, 46:10-16. doi:10.1016/j.iccn.2018.02.004

    Kinneally, T. (2018). Do speaking valves reduce sedative drug use in ICU? A retrospective data analysis. Australian Critical Care, 31(2), 131–132.

    O’Connor, L. R., Morris, N. R., & Paratz, J. (2019). Physiological and clinical outcomes associated with use of one-way speaking valves on tracheostomised patients: A systematic review. Heart & Lung, 48(4), 356364. doi:10.1016/j.hrtlng.2018.11.006

    Speed, L., & Harding, K. E. (2013). Tracheostomy teams reduce total tracheostomy time and increase speaking valve use: A systematic review and meta-analysis. Journal of Critical Care, 28(2), 216.e1-10. doi:10.1016/j.jcrc.2012.05.005

    Sutt, A. L., Antsey, C., Caruana, L. R., Cornwell, P. L., & Fraser, J. (2017). Ventilation distribution and lung recruitment with speaking valve use in tracheostomised patient weaning from mechanical ventilation in intensive care. Journal of Critical Care, 40:164-170. doi:10.1016/j.jcrc.2017.04.001

    Yu, M. (2010). Tracheostomy patients on the ward: Multiple benefits from a multidisciplinary team? Critical Care, 14(1), 109. doi:10.1186/cc8218