Infants and Children with Tracheostomy and Ventilator Dependence

Salud Aerodigestiva

Infantes y niños con traqueostomía y dependencia del ventilador en las unidades de cuidados intensivos: Candidatura e intervención temprana con una válvula de habla sin fugas y con sesgo cerrado

Laura Brooks, MEd, CCC-SLP, BCS-S

Sobre el Autor

Laura Brooks
MEd, CCC-SLP, BCS-S

Speech-Language Pathologist
Children’s Healthcare
of Atlanta
Atlanta, GA, USA

Existe una amplia investigación en la población adulta sobre Passy Muir^® Tracheostomy & Ventilator Swallowing and Speaking Valve (PMV^®) respaldar los beneficios de la voz, el manejo de secreciones, la fisiológia de la presión positiva al final de la espiracion (PEEP), la deglución, el olfato, la calidad de vida y el destete. Sin embargo, trabajar con bebés y niños que se someten a traqueostomías con o sin asistencia respiratoria puede ser más desafiante que con adultos debido a múltiples de factores. Los factores del desarrollo, en combinación con preocupaciones médicas, impactan las consideraciones de tratamiento, pero la literatura de investigación en la población pediátrica es inadecuada para proporcionar suficientes prácticas basadas en evidencia (Suiter, McCullough y Powell, 2003). La revisión de la literatura reciente sugiere que aproximadamente la mitad de todos los pacientes pediátricos que reciben una traqueotomía tienen menos de un año de edad (Barbato, Bottecchia y Snijders, 2012; Lewis, Carron, Perkins, Sie y Feudtner, 2003). La traqueotomía temprana puede dar lugar a una oportunidad para la aplicación temprana de la PMV que, de otro modo, podría perderse si el equipo médico no tiene una comprensión clara de las pautas prácticas para la aplicación de la PMV.

Debido a la escasez de investigaciones en pediatría, es un desafío lograr un consenso entre médicos y clínicos con respecto a la candidatura para la aplicación de la válvula Passy Muir^® con bebés y niños complejados médicamente. Esto es particularmente difícil para los bebés en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatos (UCIN), los pacientes que dependen del ventilador y las personas con compromiso de las vías respiratorias (es decir, estenosis o parálisis de las cuerdas vocales). Como resultado, los pacientes que pueden ser candidatos para la colocación de la válvula pueden no recibir esta intervención debido a la preocupación del médico por su uso en lo que se considera una población de mayor riesgo.

Por lo tanto, es fundamental que el patólogo del habla y el lenguaje tenga un conocimiento profundo del ventilador y la configuración específica del paciente, cómo la PMV cambia la mecánica de la inspiración y la espiración cuando está en el ventilador y las comorbilidades médicas que pueden comprometer la aplicación exitosa de la PMV. Los médicos y el centro deben tener una guía de práctica para asegurar la aplicación consistente de la PMV y proporcionar una comprensión de cualquier contraindicación potencial.

Entendiendo el Ventilador

El PMV se inventó para su uso en línea del ventilador para un paciente que depende del ventilador. Es una válvula unidireccional con sesgo cerrado que permite el apoyo inspiratorio del ventilador y permite que el 100% de la exhalación se produzca a través de la nariz y la boca del paciente. Para una mejor práctica, el PMV generalmente se coloca en el circuito del ventilador y no directamente en el centro de la traqueotomía. La colocación de la PMV en directamente en el tubo de traqueotomía puede generar esfuerzo de torsión. Si se produce ese esfuerzo de torsión o movimiento del tubo de traqueotomía, existe un mayor riesgo de erosión tisular potencial, laceración de la piel o exacerbación del crecimiento del tejido de granulación (Keens, Kun y Davidson Ward, 2017). Debido a la variedad de circuitos y ventiladores hospitalarios y domiciliarios, los médicos y los cuidadores deben comprender las diferencias entre ellos y el nivel de apoyo que el paciente recibe del ventilador.

Algunos ventiladores están diseñados para su uso con pacientes en unidades de cuidados intensivos. Estos ventiladores son precisos y se utilizan con mayor frecuencia para pacientes de mayor riesgo, que requieren más asistencia ventilatoria. Los ventiladores domésticos, como LTV y Trilogy, son más portátiles, menos costosos y se pueden usar para pacientes en transición del piso de cuidados intensivos y luego al hogar. Los candidatos pediátricos para ventiladores domiciliarios son niños que tienen una configuración de ventilador relativamente estable, con necesidad de fracción de oxígeno inspirado<40%) and peak inspiratory pressure (PIP) (<40 cmH2O) (Keens et al., 2017).

Cuando se trabaja con pacientes en ventilación mecánica, la comprensión de la configuración del ventilador y los parámetros del paciente es esencial para todos los profesionales de la salud. Hay dos tipos principales de ventilación: controlada por presión y controlada por volumen. Un médico ordena el tipo de ventilación, según las necesidades del paciente. Los siguientes términos son algunos de los términos comunes relacionados con el cuidado de un paciente en ventilación mecánica con los que el profesional de la salud debe estar familiarizado:

Tipos de respiración

Volume breath: Ventilator delivers a pre-set volume, regardless of the pressure required to do so. Volume is constant, whereas pressure is
variable (pressure varies depending on lung compliance/resistance).

Respiración por presión: el ventilador proporciona una presión preestablecida durante el tiempo inspiratorio. La presión es constante, mientras que el volumen es variable (el volumen varía según la distensibilidad / resistencia pulmonar).

Modos comunes de ventilación:

Ventilación con control de presión (PC o PC / PS): el ventilador administra un número predeterminado de respiraciones por minuto, con una presión preestablecida durante un tiempo inspiratorio preestablecido. Se puede proporcionar soporte de presión durante la respiración espontánea en algunos ventiladores.

Control de asistencia (A / C): el ventilador administra un número predeterminado de respiraciones por minuto, utilizando un volumen o presión específicos. Todas las respiraciones activadas son totalmente compatibles con el paciente.

Ventilación obligatoria intermitente sincronizada con presión de soporte (SIMV / PS): el ventilador administra un número predeterminado de respiraciones por minuto utilizando un volumen o presión específicos. Se proporciona soporte de presión durante la respiración espontánea.

Control de volumen regulado por presión (PRVC): el ventilador ajusta la presión administrada durante cada respiración para garantizar que se administre el volumen. Presión de soporte con presión positiva continua en las vías respiratorias (PS con CPAP): la vía aérea positiva continua y se mantiene durante la exhalación, mientras que cada respiración espontánea se apoya con una presión establecida.

Configuración del ventilador (lo que ordena el médico):

Tipos de respiración:

Respiraciones de presión: las órdenes del médico establecen la presión.
Respiraciones de volumen: las órdenes del médico establecen el volumen.

Presión positiva al final de la espiración (PEEP): cantidad de presión que permanece en los pulmones al final de la exhalación.

CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias.

Presión de soporte (PS): presión positiva proporcionada durante una respiración espontánea.

Frecuencia respiratoria (RR): número de respiraciones por minuto administradas por el ventilador.

Fracción de oxígeno inspirado (FiO2): porcentaje de oxígeno que administra el ventilador. Como referencia, el aire ambiente tiene FiO2 del 21%.

Tidal Volume (Vt): Volume of gas inhaled with each breath, recorded in cc/ml. Physicians prescribe tidal volume using ideal body weight
and lung pathology.

Otra

Presión inspiratoria máxima (PIP): nivel más alto de presión aplicada a los pulmones durante la inhalación.

Dióxido de carbono exhalado (EtCO2): el capnógrafo mide el CO2 exhalado. Este valor se puede encontrar en el ventilador o en una máquina separada. Las lecturas de EtCO2 pueden indicar la calidad de la ventilación o el gasto cardíaco para confirmar la colocación del tubo endotraqueal.

Dióxido de carbono a presión parcial (PaCO2): medido a partir de una muestra de sangre arterial. Los valores normales oscilan entre 35 y 45 mmHg.

Tiempo inspiratorio / I-Time: Duración de la inspiración en segundos.

Indicaciones para la traqueotomía

Al trabajar con esta población de pacientes, es importante comprender las indicaciones de una traqueotomía. El proceso de la enfermedad y el motivo de la traqueotomía pueden afectar el momento de la intervención en lo que respecta al uso de PMV. En bebés y niños, varias causas pueden llevar a una traqueotomía. Tres categorías principales de indicaciones de traqueotomía incluyen obstrucción de las vías respiratorias, enfermedad pulmonar y afectación neuromuscular / neurológica. Estas categorías incluyen, pero no se limitan a, obstrucción crónica dentro de las vías respiratorias, como atresia de coanas, estenosis subglótica, traqueomalacia, laringomalacia y broncomalacia; parálisis de las cuerdas vocales, que conduce aspiración crónica o falta de aclaramiento de secreciones pulmonar; deterioro grave del SNC (sistema nervioso central), como el observado con la malformación de Arnold-Chiari, la enfermedad de Werdnig Hoffmann y el síndrome de hipoventilación congénita; anomalías craneofaciales, como las observadas con la secuencia de Pierre Robin y los síndromes de Treacher Collins, Beckwith-Wiedemann y CHARGE (trastornos que afectan a muchas arias del cuerpo); y enfermedad pulmonar crónica, incluida la displasia broncopulmonar (Shaker y Mutnik, 2012). El momento de las intervenciones y el establecimiento de acceso a las vías respiratorias superiores para la comunicación, el desarrollo del habla y el lenguaje, la tos y otras funciones pulmonares son cruciales. La intervención temprana y el uso de un PMV proporciona beneficios que pueden ayudar en el proceso de recuperación.

Si el paciente tiene indicaciones neurológicas para una traqueotomía, pero los pulmones están sanos y los músculos están débiles, estos pacientes generalmente no requieren cambios frecuentes en la configuración del ventilador (Keens et al., 2017). Para los pacientes con anomalías de las vías respiratorias superiores que requieren una traqueotomía, la capacidad del paciente para exhalar adecuadamente alrededor del tubo de traqueotomía es motivo de preocupación y debería considerarse durante la evaluación. Este diagnóstico puede incluso requerir que el otorrinolaringólogo realice una laringoscopia y broncoscopia directa (DLB). Esta evaluación abordaría la gravedad de la obstrucción. Debido a la amplia variedad de causas de una traqueotomía, la historia proporciona información crucial que puede afectar el proceso de evaluación.

Comprensión del impacto del manguito del tubo de traqueostomía y su manejo adecuado

Generalmente, los tubos de traqueotomía sin manguito son el tipo de tubo de traqueotomía preferido para los niños. Sin embargo, los pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva o enfermedad neuromuscular requieren que se administre una presión alta y se hace de manera más eficaz con el manguito inflado (Hess y Altobelli, 2014). Anteriormente, solo los tubos de traqueotomía sin manguito estaban disponibles para pediatría, pero en la última década, los tubos de traqueotomía con manguito se han vuelto más populares (Watters, 2017). La elección de cánulas de traqueotomía con balón o sin balón suele depender de la institución o del paciente. El tubo de traqueotomía sin manguito tiene beneficios que no se observan en los tubos de traqueotomía con manguito, como reducir la incidencia de lesión adquirida de la pared traqueal (Hess y Altobelli, 2014) y mejorar la fonación (DeMauro et al., 2014; Cowell, Schlossler y Joy, 2000).

El paciente con un tubo de traqueotomía sin manguito también puede tener menos dificultad con la aplicación de la PMV ya que hay menos cambios en la fisiología de la exhalación. Normalmente, un paciente inhala y exhala a través del tubo de traqueotomía, que tiene o no tiene manguito. Los tubos de traqueostomía con manguito deben desinflarse completamente antes de la aplicación de la PMV, y el material desinflado del manguito aún puede causar cierta resistencia al exhalar (Beard y Monaco, 1993). Un tubo de traqueotomía con el manguito ajustado al eje o un tubo de traqueotomía sin manguito pueden dejar más espacio en la via traqueal para la exhalación por la boca y la nariz. Cuando se coloca la PMV, el niño todavía inhala a través de la válvula y el tubo de traqueotomía, pero la válvula se cierra al final de la inspiración y redirige el flujo de aire hacia afuera a través de las vías respiratorias superiores, la boca y la nariz. Para los niños, las razones más comunes para el éxito de la PMV involucran factores tanto fisiológicos como conductuales (Lieu, Muntz, Prater y Stahl, 1999). Como tal, los tubos de traqueotomía sin manguito pueden ayudar a preparar al paciente fisiológica y conductualmente para el cambio en la exhalación. Además, un tubo de traqueotomía sin manguito tiene el potencial de permitir que el paciente sienta las secreciones en su faringe, lo que resulta en una reacción para tragar o toser. Un estudio con pacientes críticamente enfermos con traqueotomía, que fueron asignados al azar a grupos, encontró que desinflar el manguito del tubo de traqueotomía acortaba el tiempo de destete, reducía las infecciones respiratorias y mejoraba la deglución (Hernandez et al., 2013).

Otra consideración: circuitos de ventilación

Cuando se trabaja con un paciente que depende de un ventilador, el patólogo del habla y el lenguaje (SLP) y el terapeuta respiratorio (RT) deben estar familiarizados con los diferentes circuitos del ventilador que se pueden utilizar. El tipo de circuito dictará el tipo de adaptadores que pueden ser necesarios para colocar correctamente el PMV en línea con el circuito del ventilador. Los tipos de adaptadores suelen ser un adaptador reductor de 15/22 mm o un adaptador de silicona de 22 mm (consulte la Imagen 1).

Es importante comprender los diferentes circuitos y saber si el paciente está en un circuito de rama única o en un
circuit. An example of a ventilator that has both an active and passive circuit that is used often in
pediatrics is the Trilogy. Both circuits are single-limb circuits. The passive circuit has the whisper swivel valve, and the active circuit has a mushroom valve for exhalation. With the passive circuit, the PMV is used with patients who require pressure ventilation. With an active circuit, the PMV is used with patients who are volume ventilated.

El SLP y el RT trabajan juntos como un equipo y dependen en gran medida de la experiencia y el apoyo de los otros miembros del equipo al determinar la candidatura del paciente, la resolución de problemas de la aplicación del ventilador y la evaluación y el tratamiento del paciente para el uso de la válvula. Para una aplicación exitosa e intervención temprana en cuidados intensivos, todos los miembros del equipo deben tener un amplio conocimiento del uso de PMV; de lo contrario, puede haber obstáculos para la aplicación de la válvula en un paciente que depende del ventilador. Si bien el SLP debe recibir formación sobre la configuración, los modos y los circuitos del ventilador para ayudar a promover la aplicación de la PMV, el SLP se basa en la experiencia del RT para los ajustes del ventilador y la seguridad del paciente. El RT se basa en el SLP para proporcionar una evaluación de las habilidades de voz, deglución, habla y lenguaje, y cognición.

Aplicación de la PMV: cómo maximizar la seguridad y el éxito.

Comprender el valor de la aplicación PMV para los pacientes y los beneficios que se pueden lograr ayudan a mejorar el uso y la atención del paciente. Sin embargo, muchos pacientes están desatendidos debido a la falta de consenso entre el médico y el médico para comprender la gama de beneficios y para determinar la candidatura. Los miembros del equipo médico pueden hacer preguntas como: ¿Este paciente es demasiado joven? ¿Demasiado pequeña? ¿Demasiado enfermo? ¿Con demasiada PEEP? ¿Puede el paciente tolerar la PMV con algún grado de obstrucción o estrechamiento de las vías respiratorias?

The benefits of using a bias-closed, one-way valve have been reported in the literature and include access for the infant to be able to communicate via cries and other sounds; have improved taste and smell; generate subglottic pressure for cough, cry, and swallowing; reduce the potential for further vocal cord dysfunction; restore laryngeal/pharyngeal sensation; and improve secretion management (O’Connor, Morris, & Paratz, 2019; Hull, Dumas, Crowley, & Kharasch, 2005; Torres & Sirbegovic, 2004). Abraham (2009) investigated the use of a PMV in children and reported that children wearing a Passy Muir Valve during waking hours normalized secretion management within two weeks due to improved sensation of secretions. Benefits also were reported for reduced time to decannulation and restored physiologic PEEP, which led to diminished WOB (work of breathing) (Hull et al, 2005; Torres & Sirbegovic, 2004; Sutt et al., 2016).

Review of the current literature supports safety of PMV application with certain patients, depending on the medical comorbidities. Passy Muir Valves have been used with both pediatric and adult populations, with the PMV being used with infants as young as one day old and within the NICU (Torres & Sirbegovic, 2004). Some specialists may have concerns that an infant’s airway is too small and will not have enough room around the tracheostomy tube (Torres & Sirbegovic, 2004). However, the concerns related to upper airway patency may be assessed in two different ways: visual observation by the otolaryngologist via DLB and testing with manometry. If it is determined initially that the patient’s upper airway is not patent via endoscopy or manometry, then the infant should be followed and retested, as appropriate, during their admission. Retesting is warranted because an infant or young child may have significant improvement in airway patency secondary to changes in age, weight, or growth which may affect the size of the trachea.

Una vez que se establece que el paciente es un buen candidato y tiene una vía aérea superior permeable, se consideran criterios adicionales. Para la colocación de la válvula, se pueden considerar los siguientes criterios para pacientes que dependen de un ventilador:

El paciente debe tolerar el desinflado del manguito. Prepare al paciente para el éxito de desinflando lentamente del manguito. Algunos pacientes pueden incluso requerir que se desinfle durante varios minutos para adaptarse al cambio en el flujo de aire (Hess y Altobelli, 2014).
Si la PMV, en la población pediátrica, debe probarse después del primer cambio de traqueostomía del paciente. El cirujano suele realizar el primer cambio de traqueostomía, ya que el estoma inmadura presenta cierto riesgo de daño (Hess y Altobelli, 2014).
C. El paciente debe estar hemodinámicamente estable.
Contraindicaciones para la aplicación de PMV:

Obstrucción significativa de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, estenosis subglótica de grado 4).
Secreciones espesas.
Manguito relleno de espuma (esponja), ya que estos manguitos no se pueden desinflar de forma segura (Hofmann, Bolton y Ferry, 2008).
Con los ventiladores Trilogy: Para el circuito pasivo, utilice el PMV con pacientes que requieran ventilación a presión. Con un circuito activo, use el PMV con pacientes que estén ventilados por volumen.

e. FiO2 < 50%
f. PEEP < 10 cmH2O
g. PIP/PAP= < 40 cmH2O

* some variation exists between facilities (e.g. some
use PEEP of 12 or less).

Se recomienda que el equipo médico continúe aplicando humidificación con calor. Sin embargo, no se debe usar un intercambiador de calor-humedad (HME) con la PMV, ya que el gas exhalado no pasa al HME a través del tubo de traqueotomía cuando la válvula está colocada (Hess y Altobelli, 2014).

When using the Passy Muir Valve during mechanical ventilation, respiratory therapists may make some adjustments, under physician direction, to improve patient comfort and safety. Some common and simple adjustments may include:

Reducción o eliminación de la PEEP: El establecimiento de un sistema respiratorio cerrado y la exhalación a través de la oronasofaringe restaura la PEEP fisiológica. Esto permite al terapeuta reducir o eliminar la PEEP mecánica establecida (Sutt et al., 2016). Este ajuste también puede eliminar cualquier flujo de aire continuo innecesario dentro del circuito. El flujo continuo en el circuito puede dificultar que el paciente cierre las cuerdas vocales y puede estimular la tos continua y la activación automática del ventilador.

Compensación de volumen: para pacientes con pérdida de volumen inspiratorio, después de desinflar el manguito, se puede proporcionar una corriente de volumen (Vt) adicional hasta que se alcance la presión inspiratoria máxima (PIP) de referencia. Al considerar el uso de una PMV con ventilación mecánica, factores como el apoyo inspiratorio pueden manejarse asegurándose de que el paciente alcance las presiones inspiratorias máximas iniciales.

Ajustes de alarma: todas las alarmas del ventilador deben volver a evaluarse para realizar los ajustes adecuados antes, durante y después del uso de la válvula. La gestión adecuada de las alarmas es fundamental para la seguridad del paciente y el mejor estándar de atención.

Options for alarm management are dependent upon facility policy. Patient safety is the priority and proper management of the ventilator is key. With clear understanding of the ventilator and the changes that the PMV applies to the respiratory system, the
members of the care team may advocate for adjustments for best practice and improved likelihood of patient satisfaction and comfort (ordered by the physician). It is recommended that a procedure be in place to identify when settings were changed. Proper documentation allows for the ventilator to be returned to the baseline settings when the PMV is removed.

Manometría: medición de la presión transtraqueal y garantía de la permeabilidad de las vías respiratorias.

Para abordar el problema de las vías respiratorias y el flujo de aire atípico, el paso de evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias con manometría puede proporcionar información al equipo médico sobre la capacidad del paciente para exhalar adecuadamente alrededor de la tráquea. Si hay obstrucción y el paciente no puede exhalar adecuadamente, la presión puede aumentar gradualmente con cada respiración, lo que se conoce como acumulación de respiración o atrapamiento de aire (Hess, 2005; Hofmann et al., 2008). Además, una lectura de la presión espiratoria final más alta con manometría puede indicar malestar del paciente, incluso si el paciente no está acumulando la respiración.

Para los bebés acomplejados médicamente en el UCI, iniciar la prueba de presión transtraqueal (TTP) como parte de cada evaluación de PMV es una herramienta útil para obtener comentarios objetivos a los médicos y al equipo con respecto a la seguridad y preparación para la aplicación de la válvula. El equipo obtiene la prueba de presión transtraqueal incluyendo un manómetro que se aplica dentro del circuito del ventilador con un tubo de oxígeno y un adaptador. Se pueden agregar adaptadores, como el adaptador reductor de 15/22 mm o un adaptador de silicona de 22 mm (ver Imagen 1), además de ayudar a que la válvula se ajuste correctamente. El equipo de evaluación generalmente es el terapeuta respiratoria y patólogas del habla y el lenguaje, determina cómo colocar la válvula en el circuito, con y sin manómetro.

Un valor de TTP es el número al final de la espiración con respiraciones en reposo únicamente. Esta lectura proporciona la presión (PEEP) fisiológica del paciente (presión positiva al final de la espiración). Al colocar la PMV, se restablece un sistema cerrado que restablece una presión (PEEP) fisiológica más normal, en comparación con la presión (PEEP) proporcionada por el ventilador. Una lectura de TTP adecuada proporciona información al equipo de que la vía aérea está permeable y que el paciente puede exhalar adecuadamente alrededor del tubo de traqueotomía. La población pediátrica presenta un desafío especial durante la evaluación porque cualquier movimiento o vocalización aumentará la presión y comprometerá la capacidad de leer las respiraciones en reposo. Si un bebé llora, se mueve, vocaliza o empuja, la presión aumentará y no será una lectura precisa. Los desafíos con la pediatría se producen no solo por la anatomía más pequeña, sino también por las dificultades para seguir instrucciones específicas, como "solo respira" o "no te muevas".

Una opción para abordar estos problemas es obtener lecturas de TTP mientras el paciente duerme para probar la verdadera respiración en reposo, ya que la medición se puede tomar en tan solo 20 segundos. Sin embargo, el equipo debe considerar que a pesar de la literatura actual que respalda la aplicación de la PMV durante el sueño (Barraza et al., 2014), el uso de la válvula durante el sueño es un uso no indicado en la etiqueta. Las alternativas a colocar la válvula para la medición de TTP durante el sueño es atrapar al niño en un estado somnoliento o distraerlo con juguetes o videos.

Otra consideración es la discrepancia actual en cuanto a qué valor se considera aceptable, es decir, qué lectura o número de TTP demuestra que la vía aérea está permeable y que el paciente puede exhalar cómoda y adecuadamente alrededor del tubo de traqueotomía. Un estudio preliminar sugirió que una presión traqueal mayor que 5 cmH2O durante la exhalación pasiva pueden indicar una resistencia espiratoria excesiva (Hess, 2005). Sin embargo, la mayoría de los estudios han informado que las presiones en el rango de 2-6 cmH2O indican una vía aérea permeable y que puede ocurrir una evaluación para el uso de la válvula (Barraza et al., 2014; Buswell, Powell y Powell, 2016). Además, investigaciones recientes han indicado que los niños con una presión espiratoria final de hasta 10 cmH2O pueden tolerar la válvula (Utrarachkij, Pongsasnongkul, Preutthipan y Chantarojanasri, 2005). En un estudio anterior, Trotter (1995) encontró predicciones precisas para el éxito con la PMV cuando las presiones al final de la espiración de los pacientes eran de 15 cmH20 o inferiores. Trotter también indicó que la saturación de oxígeno (SpO2) no era un buen predictor del uso de válvulas. La literatura proporciona una variedad de medidas de permeabilidad de las vías respiratorias en las que se ha logrado predecir el éxito del uso de la válvula. El uso de TTP es un método para proporcionar una medición objetiva que puede ayudar a evaluar a los pacientes y puede identificar posibles dificultades en las vías respiratorias o incluso éxitos. Debido a la variedad de mediciones, se justifica una mayor investigación.

Obtener una lectura de TTP precisa requiere una buena comprensión de los conceptos básicos respiratorios y del ventilador, como la presión inspiratoria máxima (PIP) y presión positiva al final de la espiración (PEEP), y las diferencias entre ventiladores y circuitos. Por lo tanto, puede ser útil inicialmente probar la permeabilidad de las vías respiratorias mediante manometría para obtener mediciones de referencia sin la PMV. Generalmente, el manómetro, sin la PMV en su lugar, leerá los valores de PIP (inspiración) a PEEP (presión espiratoria máxima), que son similares a los que se configuran con el ventilador. Por ejemplo, si el ventilador del paciente está configurado en PEEP de 8 cmH2O y una PIP de 20 cmH2O, el manómetro debe fluctuar entre 8-20 cmH2O con cada respiración. Esta consistencia puede proporcionar un medio para calibrar el TTP e identificar lecturas precisas. Aunque, a veces, el valor de PIP en el manómetro puede ser ligeramente más bajo que el PIP del ventilador, como cuando hay una válvula de exhalación, como se ve con el Trilogy.

Una vez que el SLP y el RT obtienen la línea base de manometría del paciente, el PMV se coloca en línea con el manómetro y los adaptadores. Solo con respiraciones en reposo, la lectura de TTP es el valor al final de la exhalación. Si bien este proceso puede parecer simple, en realidad, es un desafío obtener lecturas precisas sin la capacitación adecuada. Los números pueden malinterpretarse, especialmente si el médico no está familiarizado con las lecturas del ventilador, la función respiratoria o la manometría. Es importante destacar que el médico no debe leer inicialmente el número alto como inhalación o PIP y el número bajo como exhalación o PEEP. De hecho, con la colocación inicial, un número alto puede ser la exhalación, pero una vez que el paciente se calma y se miden las respiraciones en reposo, el número alto puede ser el PIP. Es útil observar al bebé o al niño y el manómetro para ver los indicadores. El RT también aporta información del ventilador monitorizando la inhalación a través del ventilador y proporcionando una indicación cuando el paciente está al final de la exhalación. Marcar el final de la exhalación proporciona una lectura más precisa de la presión espiratoria. Observar el pecho del bebé subir y bajar también proporciona información relevante. Las lecturas de TTP pueden verse afectadas por la posición y el estado, por lo que es posible que sea necesario volver a probar las presiones si el niño se está moviendo, agitado, llorando o participando en otras actividades que puedan interferir con las lecturas. Debido a los factores que pueden afectar las mediciones de TTP, el SLP y el RT pueden necesitar varias sesiones para obtener una medición adecuada.

Si la presión es demasiado alta, se produce acumulación de aliento o se observa una incomodidad durante la exhalación por la nariz y la boca, se debe considerar lo siguiente:

Repita la DLB / endoscopia para examinar las vías respiratorias.

Reducir el tamaño del tubo de traqueotomía (Mehta y Chamyal, 1999).

Cambiar de un tubo de traqueotomía con balón a uno sin balón (Hess, 2005).

Cabe señalar que incluso si la vía aérea está permeable, otros factores pueden interferir con el uso de la PMV. Por lo tanto, SLP y RT deben ofrecer la oportunidad de usar la válvula de manera segura y consistente (Hull, 2005).

A Facility’s Guideline to Passy Muir Valve Application and Best Practice

Con una investigación limitada sobre la aplicación de la PMV en la población pediátrica, médicamente compleja y dependiente del ventilador, se recomienda que las instalaciones desarrollen pautas de mejores prácticas para la aplicación de la PMV. A menudo, estas pautas cuentan con aportes y están aprobadas por neumología, otorrinolaringología, terapia respiratoria y patología del habla y el lenguaje, entre otras especialidades. Para proporcionar las mejores prácticas y la atención más avanzada para el paciente pediátrico médicamente complejo con traqueotomía o dependencia del ventilador, es esencial que los profesionales clínicos estén familiarizados con todos los aspectos de la función respiratoria, incluidas las intervenciones y evaluaciones adecuadas, para mejorar acceso y uso de la PMV.

Esta guía de muestra proporciona pasos sugeridos para la selección de pacientes; consideraciones adecuadas sobre ventiladores y alarmas; y procesos de evaluación y aplicación para el uso de la PMV en la población de pacientes pediátricos:

PROCEDIMIENTO:

Criterios de candidatura:

Colocación después del primer cambio de traqueostomía.
Tolerancia al desinflado del manguito.
Estar hemodinámicamente estable.
El médico revisará el examen más reciente de las vías respiratorias y determinará si es necesario realizar un seguimiento antes de la colocación de la válvula.
El médico debe considerar la indicación de traqueotomía, el tamaño del tubo de traqueotomía y la obstrucción de las vías respiratorias superiores para determinar si un paciente es candidato para la colocación de una válvula
Edad y peso del paciente.
Contraindicaciones:

Obstrucción significativa de la vía aérea superior por otorrinolaringología o neumología.
Secreciones copiosas y espesas.
Manguito relleno de espuma (esponja).
Colocación de stents en las vías respiratorias.

Recomendaciones de parámetros del ventilador para la candidatura:

a. FiO2 < 50%
b. PEEP < 10 cmH2O
c. PIP/PAP < 40 cmH2O

Aplicación de PMV a pacientes que están conectados a un ventilador.

Médico a pedido:

i. Passy Muir Valve trial (Respiratory order) through SLP consult.
SLP realiza una evaluación junto a la cama, junto con el RT.

Suministros para colocación en línea
Suministros de prueba de presión (ver Imagen 2).
Coloque al paciente en posición vertical.
Observe los signos vitales de referencia.
Cuidado bucal y succión, según sea necesario.
RT a:

i. Succión traqueal profunda, si es necesario.
ii. Observe PIP y Vt exhalado.
iii. Desinfle el manguito lentamente.
iv. Vuelva a succionar la traqueostomía y la boca, según sea necesario.
v. Busque pérdida de Vt exhalado.
vi. Observé los cambios en los signos vitales, el color, el trabajo respiratorio y los signos de estrés.
h. Continúe, si tolera los pasos anteriores.
i. Aplique PMV y manometría de presión transtraqueal en línea con el circuito del ventilador (no directamente al cubo de la traqueotomía para evitar el torque) con adaptadores y suministros de prueba de presión. Controle la lectura / prueba de presión transtraqueal, que mide la presión al final de la espiración.

D. Aplicación de PMV para pacientes con tubo de traqueotomía únicamente (sin ventilador)

a. Orden del médico.
b. SLP realiza una evaluación de cabecera para el uso de PMV, junto con RT, para la colocación inicial.
c. Suministros de prueba de presión (vea la Imagen 2)
Observe los signos vitales de referencia.
Cuidado bucal y succión, según sea necesario.
g. RT se encarga de succión profunda de la traqueostomía, si es necesario.
h. Desinfle lentamente el manguito.
i. Vuelva a succionar la traqueostomía y la boca, según sea necesario.
j. Observe los cambios en los signos vitales, el color, el trabajo respiratorio y los signos de estrés.
k. Sostenga la brida del cuello del tubo de traqueotomía con una mano y aplique suavemente PMV y manometría de presión transtraqueal en el centro de la traqueotomía, con un giro suave de un cuarto de vuelta hacia la derecha para asentar la válvula en el centro de la traqueotomía. Para retirarlo, apoye el reborde del cuello del tubo de traqueotomía y gírelo hacia la derecha mientras tira suavemente.
l. Controle la lectura / prueba de presión transtraqueal, que mide la presión al final de la espiración.
m. Monitorear la estabilidad.
n. Valores de lectura de presión:

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E. Signos de que el paciente no ha tolerado la válvula.

a. Cambio significativo en los signos vitales con el desinflado del manguito o la colocación de la válvula.
b. Signos de estrés, como cambios de color o aumento del trabajo respiratorio.
c. Ensayos de alta presión con TTP.
d. Si se produce un sonido de "zumbido" cuando se retira la válvula después de las respiraciones en reposo, existe la preocupación de que se acumule la respiración.

F. Información adicional:

a. El paciente puede toser debido a una mayor sensación de secreciones. Este tipo de tos no es un signo de mala tolerancia a la PMV.
b. El oxígeno se puede administrar a través de una pieza en adaptador de “T” o en collar de traqueostomía, un adaptador de oxígeno de PMV o un ventilador.
c. La humedad puede proporcionarse mediante un collar de traqueotomía o una pieza en adaptador de “T”. La humidificación no afecta la función de la válvula.
d. Es posible que RT tenga que ajustar o gestionar las alarmas con las órdenes del médico.

G. Tras el juicio de PMV

a. SLP o RT documentarán la capacidad del paciente para usar la válvula.
b. SLP, RT y el médico que realiza el pedido determinarán el plan para las pruebas de la Válvula en curso, y el médico redactará las órdenes apropiadas.
c. Es probable que no se completen las pruebas de presión en curso, a menos que se indiquen inquietudes.

Este artículo es de la edición del protocolo de otoño de 2019 sobre salud aerodigestiva. Haga clic aquí para ver Los protocolos ayudan a mejorar la comunicación de los pacientes con traqueotomía y dependencia del ventilador. Click here to view Infants and Children with Tracheostomy and Ventilator Dependence.

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