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Uso de la Válvula de Habla durante la ventilación mecánica: Más que solo para la comunicación y la deglución
Gail M. Sudderth, RRT
BS, RRT-NPS
RRT
Clinical Specialist
Passy-Muir, Inc.
La incapacidad para comunicarse durante los períodos de ventilación mecánica (MV) puede aumentar la angustia psicoemocional (Egbers, Bultsma, Middlekamp y Beoerma, 2014) y se ha asociado con la depresión y el trastorno de estrés postraumático (Freeman -Sanderson, Togher, Elkins y Phipps, 2016). Las Válvulas de habla unidireccionales se pueden usar para restablecer la comunicación verbal en pacientes que requieren MV. La Válvula Passy Muir® es la única Válvula de cierre positivo que se puede usar con MV. La Válvula Passy Muir se abre durante la inspiración y se cierra al final de la inspiración, redirigiendo la exhalación a través de las cuerdas vocales y por la boca y la nariz, lo que permite la comunicación verbal. La restauración del flujo de aire, la sensación y la presión positiva de la vía aérea en el tracto aerodigestivo devuelven la vía aérea superior a una condición fisiológica más normal y también pueden tener otros beneficios clínicos para el paciente que requiere traqueostomía y MV.
Es común demorar la intervención de los patólogos del habla y lenguaje y el uso de válvulas de habla en la UCI en pacientes que requieren ventilación mecánica, basándose en el razonamiento de que los pacientes están "demasiado enfermos". La literatura sugiere que este enfoque de no intervención puede causar más daño que bien y una intervención temprana puede minimizar o revertir potencialmente el impacto (Burkhead, 2011). Se presenta al equipo del Patólogos del Habla y Lenguaje (SLP) - Profesionales de Atención Respiratoria (RCP) una oportunidad única para tratar conjuntamente a los pacientes que requieren traqueostomía y MV para proporcionar no solo una manera de comunicarse, sino también una manera de restablecer el flujo de aire e involucrar la glotis y restablecer la presión positiva en el tracto aerodigestivo. Esta terapia puede mejorar la desconexión y la rehabilitación, incluida la deglución más segura para reducir la aspiración (Amathieu et al., 2012; Rodrigues et al., 2015), mejorar la deglución y la tos (Pitts et al., 2009), reducir las infecciones respiratorias (Carmona, Díaz, Alonso, Guarasa, Martínez, y López, 2015), promover el reclutamiento alveolar (Sutt, Cornwell, Mullany, Kinneally y Fraser, 2015) y mejorar los esfuerzos de movilización temprana (Massery, 2014).
Con pocas excepciones, los pacientes que requieren traqueostomía fueron intubados previamente. La presencia de un tubo endotraqueal, junto con una infección, medicamentos, inmovilidad, atrofia por inactividad y comorbilidades a menudo conducen a la debilidad muscular adquirida en la UCI. La debilidad muscular es un factor en la disfagia y se asocia con un aumento del riesgo de aspiración sintomática que conduce a una morbilidad y mortalidad significativas en pacientes de UCI (Mirzakhani et al., 2013). La falta de flujo de aire a la vía aérea superior durante la intubación endotraqueal continúa después de que se coloca un tubo de traqueostomía con el manguito inflado y puede provocar cambios sensoriales en la mucosa de la orofaringe y la laringe que contribuyen a la disfagia (Burkhead, 2011). Un número significativo de estos pacientes también desarrollan debilidad diafragmática, lo que resulta en una duración significativamente mayor de MV (Supinski y Callahan, 2012). La capacidad de generación de fuerza diafragmática puede reducirse tanto como 32% después de solo 5 o 6 días de MV (Schellekens et al., 2016). La debilidad respiratoria se asocia a menudo con la desconexión difícil y el aumento de la mortalidad. Por lo tanto, sería razonable considerar el Entrenamiento Muscular Respiratorio (RMT) como parte del proceso de desconexión y rehabilitación, junto con la consideración de estrategias preventivas para reducir o retardar la atrofia por inactividad de los músculos respiratorios (Schellekens et al., 2016). El RMT también se ha relacionado con la mejora de la deglución y la tos (Pitts et al., 2009). El RMT se define generalmente como una técnica para mejorar la función de los músculos respiratorios e incluye realizar maniobras inspiratorias y/o espiratorias contra una resistencia. Sin embargo, se necesita más investigación para establecer la eficacia en ciertos grupos de pacientes y se deben implementar protocolos de entrenamiento específicos para el Entrenamiento Muscular Respiratorio específico para varias poblaciones de pacientes. Se ha reportado que el Entrenamiento Muscular Inspiratorio (IMT, por sus siglas en inglés) aumenta la resistencia al ejercicio, la fuerza muscular y la disnea percibida en pacientes con EPOC (Geddes, O'Brien, Reid, Brooks & Crowe, 2008) y el Entrenamiento Muscular Espiratorio (EMT, por sus siglas en inglés) se ha relacionado para reducir la percepción de disnea en pacientes con EPOC durante el ejercicio y mejorar la seguridad de la tos y la deglución (Laciuga, Rosenbek, Davenport, & Sapienza, 2014).
Si bien los pacientes con traqueostomía y MV participan en el proceso de desconexión del ventilador y rehabilitación, también deben satisfacer sus necesidades de comunicación. Los médicos estarían de acuerdo en que los pacientes pueden emplear diferentes métodos de comunicación verbal en diferentes momentos durante su enfermedad, y se deben explorar todos y cada uno de los métodos para proporcionar la voz. Sin embargo, aunque algunos métodos de habla asistida por ventilador ayudan al paciente a expresarse y a la capacidad de comunicarse (McGrath, Lynch, Wilson, Nicholson y Wallace, 2016; Hoit, Banzett, Lohmeier, Hixon y Brown, 2003), hacen poco para restaurar la fisiología de la vía aérea superior a una condición más normal.
Algunos han sugerido que el desinflado parcial del manguito durante la MV es un medio preferido para lograr el habla; sin embargo, aunque esto puede ser útil en un grupo selecto de pacientes que no pueden manejar el desinflado completo del manguito, puede que no sea la mejor manera de restaurar la fisiología de la vía aérea superior. Hoit et al. (2003) sugiere que la combinación de aumentar el tiempo inspiratorio y el aumento de PEEP, tan alto como 15 cmH2O en algunos sujetos, produjo una calidad de voz idéntica a la de usar una válvula de habla. El autor también afirmó que "una PEEP alta es una alternativa más segura que una válvula de habla unidireccional" (Hoit et al., 2003). Sin embargo, puede ser más probable que los sujetos produjeran voz por fuga de alto flujo. Los flujos inspiratorios altos, junto con el aumento de PEEP, pueden ser difíciles de manejar para los pacientes débiles, lo que conlleva a un aumento del trabajo respiratorio y/o la acumulación de la respiración. Cabe señalar que los autores no tuvieron hallazgos dentro del estudio para respaldar la afirmación de una mejor seguridad con este método. Además, alentar el habla mientras el ventilador emite una respiración inspiratoria no es un habla natural, ya que la voz natural ocurre durante el ciclo espiratorio.
McGrath, Lynch, Wilson, Nicholson y Wallace (2016) propusieron un método alternativo de comunicación asistida por ventilador utilizando un tubo de traqueostomía con un puerto de succión subglótico. El puerto se utiliza para suministrar un flujo bajo de gas por encima del manguito, que puede estar inflado o parcialmente desinflado. Las limitaciones reportadas a este método incluyen calidad de voz limitada, posible lesión laríngea con flujos más altos, fuga de gas en el estoma y el suministro de gas seco que causa el secado de la mucosa e hiperaducción de las cuerdas vocales (McGrath et al., 2016). Si bien este método tiene sus inconvenientes, puede ser una buena alternativa para el paciente de la UCI que está demasiado enfermo o no puede manejar el desinflado del manguito, incluso por períodos cortos de tiempo. Sin embargo, otra consideración es que esta sea una traqueostomía especializada y puede requerir un cambio de la traqueostomía para el paciente.
Mientras que las terapias como el RMT ayudan a mejorar la tos, la deglución y la fuerza del tronco, las tareas como caminar, el equilibrio y el ejercicio requieren que la glotis y el flujo de aire entren en contacto con la vía aérea superior (Massery, 2014). La voz normalizada también requiere la participación de la glotis y el flujo de aire a través de la vía aérea superior. Para lograr este acoplamiento, el manguito debe estar completamente desinflado y se debe colocar una válvula de habla “a prueba de fugas” en el tubo de traqueostomía para permitir que el 100% de la exhalación fluya a través de la glotis, la vía aérea superior, la boca y la nariz. También es importante entender cómo mantener una ventilación adecuada con el manguito del tubo de traqueostomía desinflado. Se debe realizar una evaluación exhaustiva de la vía aérea superior para garantizar la permeabilidad de la vía aérea superior antes de usar una válvula de habla “a prueba de fugas”. Algunos profesionales pueden dudar en tratar de administrar la MV en la condición de desinflado del manguito, preocupados de que no se pueda mantener una respiración adecuada. En un estudio realizado en pacientes dependientes de ventiladores "no desconectables" con enfermedad neuromuscular, Bach informó que 91 de los 104 pacientes estaban adecuadamente ventilados mecánicamente con el manguito desinflado o con tubos de traqueostomía sin manguito (Bach & Alba, 1990).
El paciente con mayor probabilidad de manejar el desinflado del manguito es uno que esté médicamente estable, despierto y que se comprometa con la voz. Podría ser apropiado comenzar las sesiones de desinflado del manguito junto con vacaciones de sedación (cuando no se usan medicamentos sedantes). El médico debe comprender que un paciente que no ha sentido el flujo de aire a través de la vía aérea superior durante varias semanas, o incluso más, puede que no logre el desinflado completo del manguito en una sesión. Algunos ajustes del ventilador que pueden hacer que el desinflado del manguito sea más exitoso incluyen reducir o eliminar la PEEP y/o cambiar los ajustes de sensibilidad, para que el ventilador no se encienda automáticamente. Sutt, Cornwell, Mullany, Kinneally y Fraser (2016) reportaron una mejora en el reclutamiento pulmonar al usar la Válvula de Habla Passy Muir® en combinación con MV con PEEP reducida o puesta a cero. Esta mejora se mantuvo durante un período de tiempo, incluso después de retirar la válvula unidireccional. Los autores atribuyen este mantenimiento al retorno de una resistencia de la vía aérea superior más normal ya que la exhalación se produjo a través de la laringe y la vía aérea superior. En esta etapa de evaluación, es muy importante que los SLP y RCP trabajen en estrecha colaboración y empleen estrategias para ayudar al paciente a mantener una ventilación adecuada. El RCP manejará las alarmas del ventilador y controlará la ventilación, mientras que el SLP puede indicar al paciente que respire durante el ciclo inspiratorio del ventilador y realice una maniobra espiratoria para activar la exhalación del ventilador en presencia de fuga durante el desinflado del manguito. Esta coordinación con el ventilador se pasa luego a coordinar las respiraciones con la expresión oral en la exhalación y puede llevar a coordinar las respiraciones y la deglución. Además de los ajustes del ventilador, el proceso de desinflado del manguito no debe acelerarse. Algunos pacientes tardarán más tiempo en manejar este paso debido a la debilidad de los músculos / estructuras de la laringe y la faringe y la sensación reducida. Un paciente puede presentar tos, carraspera, dificultad para respirar y otros signos de ajuste, todo lo cual es parte del proceso para aprender a coordinar la respiración con el ventilador y desarrollar una sensación de normalidad con un retorno del flujo de aire a través de la parte superior de la vía aérea. Además, el buen cuidado oral y la succión, según sea necesario, son importantes antes y durante este paso de la evaluación de la vía aérea.
Una vez que el manguito está completamente desinflado, se puede determinar la permeabilidad de las vías respiratorias evaluando la expresión oral en la exhalación, escuchando la exhalación a través de la vía aérea superior con un estetoscopio, o leyendo la presión pico inspiratoria (PIP) y/o los volúmenes exhalados a través del ventilador. El médico puede documentar objetivamente una permeabilidad adecuada de fugas y vías respiratorias superiores al leer una caída porcentual de 40-50 en PIP y/o una disminución en el volumen tidal exhalado medido por el ventilador. Estas mediciones sugerirían que el tubo de traqueostomía tiene el tamaño adecuado para permitir un flujo de aire suficiente alrededor de la traqueostomía y hacia arriba a la vía aérea superior. También sugiere que no hay una obstrucción significativa sobre el tubo de traqueostomía. Luego se puede colocar una válvula de habla “a prueba de fugas” en el circuito del ventilador mientras continúa la ventilación mecánica.
Una vez que la válvula ”a prueba de fugas” se ha colocado en el circuito del ventilador, el RCP y el SLP continúan trabajando juntos para asegurar la sincronía entre el paciente y el ventilador y una ventilación adecuada. El SLP puede proporcionar señales inspiratorias y espiratorias al paciente, mientras que el RCP controla la ventilación mediante el monitoreo de la PIP. La PIP debe vigilarse de cerca, ya que es la medida de ventilación adecuada comparable al desinflado previo del manguito y el aire no retornará ni será medido por el ventilador. Puede ser necesario aumentar el volumen administrado para lograr la PIP de desinflado previo del manguito y asegurar una ventilación alveolar adecuada; sin embargo, este paso puede no ser necesario una vez que el paciente se vuelve más fuerte. En esta etapa, el RCP debe manejar la configuración de la alarma del ventilador siguiendo una práctica segura. También se pueden utilizar otras estrategias específicas de ventilación, según el modo de ventilación o la marca, incluidos los flujos o la presión que limitan el tiempo en las respiraciones administradas, y considerar si es apropiado usar la compensación de fugas según lo provisto por el ventilador específico.
A medida que el sistema aerodigestivo regresa a su condición más normal con el uso de una Válvula Passy Muir directamente con la MV, pueden comenzar las terapias que requieren el compromiso de la glotis, la presión subglótica positiva y el flujo de aire. Como se mencionó anteriormente, la intubación oral y la reducción del flujo de aire a la vía aérea pueden provocar una disminución de la sensibilidad, además de la atrofia por inactividad y la debilidad muscular (Mirzakhani et al., 2013). Se pueden desarrollar programas terapéuticos individualizados, que requieren que las terapias se modifiquen para cada paciente dependiendo del nivel de función. El progreso puede ser lento en algunos pacientes con múltiples comorbilidades, pero debe perseguirse cuando sea médicamente apropiado para mejorar el deterioro lo más posible.
Las válvulas de habla unidireccionales se han utilizado durante mucho tiempo para permitir el flujo de aire a través de la vía aérea superior para el habla. Los médicos deben considerar los otros beneficios posibles para el paciente cuando el flujo de aire, la sensación y la presión positiva se restauran en la vía aérea superior como parte de la estrategia de desconexión para los pacientes que requieren MV. El uso de una Válvula Passy Muir durante la MV también proporciona un mejor acceso para el tratamiento de la disfagia y aumenta la participación en la terapia física a través de una mejor estabilidad del tronco y el control postural, lo que puede llevar a una mejoría de las tasas de desconexión, reducción del tiempo de MV y una corta duración de las estadías en la UCI. Según Grosu et al. (2012), ("Las dificultades para interrumpir la MV se encuentran en 20% a 25% de pacientes que reciben MV, con un asombroso 40% del tiempo pasado en la UCI dedicado a la desconexión de la MV. Por lo tanto, las técnicas que aceleran el proceso de desconexión deben tener un efecto profundo en la duración total de la MV”.) Los médicos deben considerar el desinflado del manguito y los ensayos de válvulas de habla al inicio del proceso de desconexión, no solo para mejorar la calidad de vida al permitir que el paciente tenga voz, sino también para brindar los beneficios de la fisiología restaurada y el potencial impacto positivo en la desconexión de la ventilación mecánica.
Este artículo es del Volumen 6 Número 1 de Talk Muir Otoño de 2016. Haga clic aquí para verlo Uso de la Válvula de Habla durante la ventilación mecánica: Más que solo para la comunicación y la deglución.
Referencias:
Amathieu, R., Sauvat, S., Reynaud, P., Slavov, V., Luis, D., Dinca, A., Tual, L., Bloc, S., and Dhonneur, G. (2012). Influence of the cuff pressure on the swallowing reflex in tracheostomized intensive care unit patients. British Journal of Anaesthesia,109 (4): 578 – 83. doi:10.1093/bja/aes210
Bach, J.R. and Alba A.S. (1990). Tracheostomy ventilation. A study of efficacy with deflated cuffs and cuffless tubes. Chest, 97:679–683.
Burkhead, L. (2011). Swallowing Evaluation and Ventilator Dependency – Considerations and Contemporary Approaches. Perspectives: SIG 13, 20:18.
Carmona, A.F., Arias Díaz, M., Aguilar Alonso, E., Macías Guarasa, I., Martínez López, P., and Díaz Castellanos, M.A. ( 2015). Use of speaking valve on preventing respiratory infections, in critical traqueostomized patients diagnosed of dysphagia secondary to artificial airway. edisval study. Intensive Care Medicine Experimental, 3(Suppl 1): A936.
Egbers, P.H., Bultsma, R., Middelkamp, H., and Boerma, E.C. (2014). Enabling speech in ICU patients during mechanical ventilation. Intensive Care Med, 40(7): 1057–1058. doi:10.1007/s00134-014-3315-7
Freeman-Sanderson, A.L., Togher, L., Elkins, M.R., and Phipps, P.R. (2016). Return of Voice for Ventilated Tracheostomy Patients in ICU: A Randomized Controlled Trial of Early-Targeted Intervention. Crit Care Med, 44(6): 1075-81. doi:10.1097/CCM.0000000000001610
Geddes, L., O’Brien, K., Reid, W.D., Brooks, D., and Crowe, J. (2008). Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: An update of a systematic review. Respiratory Medicine, 102, 1715-1729.
Grosu, H.R., Lee, Y.I., Lee, J., Eden, E., Eikermann, M., and Rose, K.M., (2012). Diaphragm Muscle Thinning in Patients Who Are Mechanically Ventilated. CHEST, 142(6) 1455-1460.
Hoit J.D., Banzett R.B., Lohmeier H.L., Hixon T.J., and Brown R. (2003). Clinical ventilator adjustments that improve speech. Chest, 124: 1512–1521.
Laciuga H., Rosenbek J.C., Davenport P.W., and Sapienza C.M. (2014). Functional outcomes associated with expiratory muscle strength training: Narrative review. Journal of Rehabilitation Research and Development, 51(4):535–46.
Massery, M. (2014). Expert Interview: The Role of the Passy-Muir Valve in Physical Therapy. Talk Muir (3 Feb. 2014): 2-4.
McGrath, B., Lynch, J., Wilson, M., Nicholson, L., and Wallace, S. (2016). Above cuff vocalisation: A novel technique for communication in the ventilator- dependent tracheostomy patient. Journal of Intensive Care Society, 17(1): 19-26. doi:10.1177/1751143715607549
Mirzakhani, H., Williams, J., Mello, J., Joseph, S., Meyer, M.J., Waak, K., Schmidt, U., Kelly, E., and Eikermann, M. (2013). Muscle Weakness Predicts Pharyngeal Dysfunction and Symptomatic Aspiration in Long-term Ventilated Patients. Anesthesiology, 119(2): 389-97. doi:10.1097 ALN.0b013e31829373fe
Pitts, T., Bolser, D., Rosenbek, J., Troche, M., Okun, M.S. and Sapienza, C. ( 2009). Impact of Expiratory Muscle Strength Training on Voluntary Cough and Swallow Function in Parkinson Disease. Chest, 135;1301-1308. doi:10.1378
Rodrigues, K.A., Machado, F.R., Chiari, B.M., Rosseti, N.B., Lorenzon, P., and Gonçalves MIR (2015). Swallowing rehabilitation of dysphagic tracheostomized patients under mechanical ventilation in intensive care units: a feasibility study. Rev Bras Ter Intensiva, 27(1): 64–71. doi:10.5935/0103-507X.20150011
Schellekens, W.M., van Hees, H.W.H., Doorduin, J., Roesthuis, L.H., Scheffer, G.J., van der Hoeven, J.G., and Heunks, L.M.A. (2016). Strategies to optimize respiratory muscle function in ICU patients. Critical Care, 20:103. doi:10.1186/s13054-016-1280-y Supinski, G. and Callahan, A. (2013). Diaphragm weakness in mechanically ventilated critically ill patients. Critical Care, 17:R12.
Sutt, A., Cornwell, P., Mullany, D., Kinneally, T., and Fraser, J.F. (2015). The use of tracheostomy speaking valves in mechanically ventilated patients results in improved communication and does not prolong ventilation time in cardiothoracic intensive care unit patients. Journal of Critical Care, 30(3): 491-4. doi:10.1016/j.jcrc.2014
