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Salud Aerodigestiva

Comprensión del manejo de los pacientes que se someten a una desconexión prolongada de la ventilación mecánica: perspectivas de un patólogo del habla y lenguaje y un médico respiratorio

Rinki Varindani Desai, MS, CCC-SLP, CBIS, CDP, Speech-Language Pathologist, HealthPRO Heritage, Dallas, Texas, USA
Biswajit Chakrabarti, MD, FRCP, Pulmonologist, University Hospital Aintree, Liverpool, United Kingdom

About the Authors
Rinki Varidani Desai

Rinki Varindani Desai MS, CCC-SLP, CBIS, CDP
Speech-Language Pathologist, HealthPRO Heritage, Dallas, Texas, USA

Biswajit Chakrabarti

Biswajit Chakrabarti, MD, FRCP
Pulmonologist, University Hospital Aintree, Liverpool, United Kingdom

Los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria ahora sobreviven con la ayuda de avances médicos, incluidos los tubos de traqueostomía y la ventilación mecánica. El cuidado de los pacientes con ventilación mecánica ha cambiado significativamente en las últimas décadas. Desde los 1950, ha habido un cambio de dispositivos que suministran ventilación mecánica de presión negativa a modos de ventilación de presión positiva invasiva. Con frecuencia, la ventilación se administra a través de tubos de traqueostomía y permite un soporte respiratorio mecánico prolongado para la mayoría de las personas con insuficiencia respiratoria. La presencia del tubo de traqueostomía cumple múltiples objetivos de manejo de la vía aérea; estableciendo una vía aérea permeable, así como proporcionando una conexión a la ventilación asistida (Robert & Argaud, 2007).

Una definición uniforme y ampliamente aceptada del término "desconexión de la ventilación mecánica" es crucial para evitar la confusión y es un requisito previo esencial para interpretar la literatura y guiar la toma de decisiones clínicas. La desconexión de la ventilación mecánica se define como "el proceso de extracción del soporte respiratorio" (Navalesi et al., 2014). Se acepta comúnmente que el proceso de desconexión comienza con el primer ensayo de ventilación espontánea (SBT), durante el cual el paciente puede respirar durante un período de tiempo relativamente breve (30 – 120 min) a través de un tubo en T, o con un nivel bajo niveles de CPAP (2 – 5 cmH2O) o de presión (≤ 8cmH2O). Cuando el SBT es exitoso, el paciente se considera desconectado y listo para ser extubado, siempre que la vía aérea natural no tenga riesgo de obstrucción.

Una clasificación recientemente propuesta y ampliamente aceptada basada en la dificultad y la duración del proceso de desconexión incluye: (1) desconexión simple, es decir, el paciente pasa el SBT inicial y es extubado con éxito en el primer intento; (2) la desconexión dificultosa, es decir, hasta tres días SBT o 7 desde el primer SBT son necesarias para extraer la ventilación mecánica y extubar al paciente; (3) se requiere desconexión prolongada, es decir, se requieren más de tres SBT o 7 días a partir del primer SBT (Boles et al., 2007).

La variabilidad de las influencias potenciales en el éxito de la desconexión ha creado la conciencia de que el proceso se ve facilitado por una "mejor práctica" de atención multidisciplinaria de colaboración. O'Bryan et al. (2002) describió los protocolos de desconexión para un sistema de hospitales de cuidados agudos a largo plazo que incluían un enfoque y protocolo consistentes para la desconexión, la participación de los servicios de rehabilitación y la intervención temprana y agresiva, así como el apoyo nutricional. Existe evidencia de que la implementación de protocolos de desconexión estandarizados puede reducir la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estadía en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (Blackwood et al., 2011). Sin embargo, es importante que cuando se aplica específicamente al subconjunto de pacientes con dificultad de desconexión, el uso de "protocolos de desconexión" se adapte al paciente individual, lo que refleja una evaluación holística y multidisciplinaria, incluida la consideración de la causa subyacente y los factores agravantes que contribuyen a la ventilación mecánica prolongada.

En la UCI, la mayoría de los pacientes pueden ser desconectados con éxito de la ventilación mecánica sin dificultad (Cohen & Booth 1994). Sin embargo, hasta el 50% del tiempo que un paciente pasa con el ventilador puede estar involucrado en el proceso de desconexión de la ventilación mecánica y aproximadamente el 14% de los pacientes que reciben ventilación mecánica se someten a un proceso de "desconexión prolongada" (Esteban et al., 1994; Funk et al., 2010).

La molestia de la desconexión prolongada

Un informe del Reino Unido reveló que el 8% de los pacientes en la UCI tenía un "retraso de desconexión" (definido como la necesidad de asistencia respiratoria durante más de 2 semanas en ausencia de cualquier factor no respiratorio que impida la desconexión) y el 7% tuvo el llamado "fallo de desconexión” (si este estado persistió durante 3 semanas o más) (NHS Modernization Agency, 2002). Mientras que para aproximadamente 70% de pacientes, el proceso de desconexión es simple y exitoso; para el 30% restante, el intento inicial falla, lo que dificulta la desconexión y empeora el pronóstico. Se ha informado que la mortalidad en la UCI es tan alta como 25% en estos pacientes, con aproximadamente la mitad progresando a una desconexión prolongada (Navalesi et al., 2014). Además, los pacientes con desconexión prolongada representan el 6% de todos los pacientes ventilados, pero consumen el 37% de los recursos de la UCI (Warren et al., 2003). Desde una perspectiva económica, los costos anuales de ventilación mecánica en los EE. UU. Se estiman en 27 mil millones de dólares, lo que corresponde a más del 10% de todos los costos hospitalarios. Cada año, alrededor de 300.000 personas reciben ventilación mecánica prolongada en las UCI de los EE. UU., Y este número podría duplicarse en la próxima década, con un aumento en los costos de 50 mil millones de dólares (Zilberburg, 2008). Por lo tanto, la desconexión prolongada conlleva no solo una molestia médica sino también una molestia social y económica significativa.

El papel de las unidades especializadas de desconexión y los equipos multidisciplinarios

La idoneidad del entorno de la UCI para el tratamiento a largo plazo de los pacientes que sufren una desconexión prolongada puede verse cuestionada por las consecuencias perjudiciales sobre la función psicológica y cognitiva de estos pacientes, junto con una escasez de camas de la UCI que no logran abordar adecuadamente la demanda. Un paciente por lo demás estable que permanece con ventilación mecánica puede ser considerado para ser transferido a una unidad especializada de desconexión (SWU). Si bien no existe una definición precisa, la SWU se puede considerar como un entorno altamente especializado y protegido para pacientes que requieren ventilación mecánica a pesar de la resolución del trastorno agudo. La filosofía de tales unidades se basa en la prestación de atención integral de un equipo verdaderamente multidisciplinario que abarca una variedad de especialidades, que incluyen personal de enfermería especializada, fisioterapeutas (una designación utilizada fuera de los EE. UU.; Dentro de los EE. UU., el equipo tendría terapeutas respiratorios y fisioterapeutas), médicos, patólogos del habla y lenguaje, dietistas, psicólogos, servicios de salud mental, trabajadores sociales y cuidados paliativos.

Un enfoque de este tipo para la "desconexión dificultosa" incluiría una apreciación de la existencia de problemas médicos y psicológicos subyacentes que pueden contribuir al retraso de la desconexión en cada paciente que puede no haber sido reconocido en un entorno ocupado de UCI. Estos incluyen la presencia de hipoventilación crónica (incapacidad para respirar lo suficientemente rápido o lo suficientemente profundo), enfermedad pulmonar parenquimatosa (un grupo de enfermedades pulmonares que afectan el intersticio (el tejido y el espacio alrededor de los sacos de aire de los pulmones), afecciones neuromusculares, enfermedad cardíaca, anomalías en los electrolitos, deficiencias nutricionales, masa muscular inadecuada y neuropatía por enfermedad crítica significativa. Los principios del cuidado en unidades de desconexión especializadas apuntan a centrarse en la privacidad, la calidad del sueño, la utilización de protocolos de desconexión adaptados al paciente individual y la optimización de las condiciones médicas comórbidas en un medio ambiente alejado de una UCI aguda con ausencia de monitoreo invasivo o soporte multiorgánico (NHS Modernization Agency, 2002).

Para destacar los beneficios de este enfoque, un estudio prospectivo de 262 pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva prolongada ingresados en una de estas unidades especializadas en el Reino Unido durante un período de 8 años, informó un resultado exitoso de la desconexión (es decir, la liberación de la ventilación invasiva) en 64% de los pacientes (Mifsud Bonnici et al., 2016). De los que fueron desconectados con éxito, 62% de los participantes dados de alta estaban vivos 12 meses después del alta. Otros estudios observacionales informan que 34 – 60% de pacientes en unidades especializadas de desconexión pueden ser desconectados exitosamente del apoyo respiratorio y sugieren que la desconexión exitosa puede ocurrir hasta tres meses después del ingreso a estas SWU, sin afectar adversamente la mortalidad a largo plazo (Boles et al., 2007).

Estrategias iniciales para pacientes sometidos a desconexión prolongada

Una estrategia inicial preferida es mantener la ventilación mecánica completamente durante la noche; por lo tanto, garantizar que el paciente tenga un "descanso" adecuado durante este período mientras apunta a una independencia respiratoria progresiva o una reducción gradual en el nivel de soporte del ventilador durante el día, dependiendo del paciente individual. Este enfoque inicial se complementa con una revisión periódica y detallada de la función de tragar y bulbar del paciente. Cuando sea posible, períodos progresivos de desinflado del manguito de traqueostomía durante el día y permitirle al paciente hablar a través de dispositivos del habla, como el uso de la Válvula de Habla y de Deglución para Traqueostomía y Ventilador Passy Muir®. Permitir que el paciente hable, recupere la sensación de sabor y reanude la ingesta oral y nutricional tan pronto como sea posible durante el proceso de desconexión, conlleva importantes beneficios físicos y psicológicos. La traqueostomía también puede reducirse, lo que permite la introducción de ventilación no invasiva (VNI) en una etapa temprana del proceso de desconexión, si se considera seguro y apropiado; permitiendo aún al paciente recibir ventilación mediante traqueostomía, si es necesario. También es imperativo garantizar que se produzca un manejo agresivo de las secreciones en los pacientes, si se quiere lograr una liberación exitosa de la ventilación con traqueostomía.

Ventilación no invasiva

La aplicación de la VNI en sujetos con dificultad de desconexión se ha demostrado en la literatura que representa una estrategia útil (Burns et al., 2013; Girault et al., 2011). Ferrer et al. (2003) investigó el uso de la VNI en la desconexión asignando al azar a 43 participantes sometidos a ventilación mecánica invasiva que habían fallado un ensayo T-piece de 2 horas por 3 días consecutivos a extubación y VNI o un plan de desconexión "convencional" que consiste en intentos diarios de desconexión. La liberación de la ventilación invasiva y la supervivencia de 90 días fueron mayores en el grupo de la VNI, donde hubo una incidencia significativamente menor de neumonía nosocomial y choque séptico. Un ensayo controlado aleatorio realizado en 13 UCI compuesto por 208 participantes con insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica (insuficiencia respiratoria con aumento de los niveles de dióxido de carbono arterial), que habían fallado un SBT, encontró que el grupo que fue extubado a VNI tuvo una incidencia significativamente menor de insuficiencia respiratoria aguda después de la extubación en comparación con los pacientes extubados a la terapia de oxígeno o aquellos que continuaron con una estrategia de desconexión mediante ventilación intermitente (IMV) (Girault et al., 2011). Los resultados de estos estudios sugieren que la VNI representa una herramienta útil en el manejo de pacientes que se someten a un proceso de desconexión prolongada.

Terapia de oxígeno nasal de alto flujo

Otra técnica que tiene una aplicación potencialmente útil en el proceso de desconexión es la de la terapia de oxígeno nasal de alto flujo (HFNOT). El objetivo de la HFNOT es obtener un mayor beneficio fisiológico al administrar una terapia de oxígeno humidificado y calentado a través de una cánula nasal a tasas de flujo más altas (hasta 60 litros / minuto) en comparación con los dispositivos de administración de oxígeno estándar (Spoletini et al., 2015). Esto da como resultado un mayor lavado del espacio muerto de la vía aérea superior que facilita la eliminación del dióxido de carbono. También produce un pequeño grado de presión espiratoria final positiva (PEEP), lo que permite el reclutamiento alveolar, con el objetivo de reducir el trabajo respiratorio y mantener la comodidad del paciente mediante el suministro de gas humidificado caliente. En la actualidad, existe una escasez de pruebas de alta calidad que examinen la utilidad de la HFNOT en sujetos que sufren desconexión prolongada a pesar de que algunos datos apuntan a mejoras en la oxigenación con la HFNOT en esta cohorte (Corley et al., 2017). En un estudio multicéntrico que comparó a 604 pacientes extubados que se consideraron en alto riesgo de reintubación aleatorizados con HFNOT o VIN después de la extubación, no se observaron diferencias significativas en la tasa de reintubación o la mortalidad hospitalaria (Hernandez et al. , 2016). Si bien estos datos son alentadores, se necesita más investigación en esta área para identificar aquellos subgrupos de pacientes con dificultad de desconexión que pueden beneficiarse del uso de la HFNOT como una herramienta para la liberación de la ventilación mecánica.

Manejo de las comorbilidades.

El manejo adecuado de la comorbilidad también es parte integral del manejo de los pacientes con dificultades de desconexión. Por ejemplo, es importante que los profesionales de la salud presten atención a la sobrecarga de líquidos y a la optimización de la función cardíaca durante el proceso de desconexión. Se ha demostrado que una estrategia de desconexión que incluya el manejo de fluidos impulsado por los niveles séricos de péptido natriurético de tipo B (BNP) confiere resultados superiores en términos de duración de la desconexión y tiempo de extubación exitosa en comparación con un enfoque más convencional sin diferencias significativas en términos de incidencia de anomalías electrolíticas e insuficiencia renal entre los dos grupos. Un mecanismo potencial postulado para explicar los resultados beneficiosos informados de tal enfoque basado en biomarcadores puede residir en la reducción de la neumonía asociada a ventilación (VAP), ya que el edema pulmonar puede afectar el aclaramiento bacteriano alveolar (Mekonto Dessap et al., 2014).

Papel de los profesionales de la salud aliados y equipos de Traqueostomía

El papel de la terapia física y la terapia ocupacional en una etapa temprana en el manejo de los pacientes que desean liberarse de la ventilación mecánica no se puede enfatizar lo suficiente. La terapia física y ocupacional temprana es factible desde el inicio de la ventilación mecánica, a pesar de la alta agudeza de la enfermedad y la presencia de dispositivos de soporte vital. Los eventos adversos son poco comunes, incluso en este grupo de alto riesgo (Pohlman et al., 2010). Esto incluye múltiples dominios, como la movilización y transferencia tempranas, la atención a la postura y el equilibrio, el mantenimiento de la masa muscular, el entrenamiento de los músculos periféricos, el manejo de las secreciones de las vías respiratorias y el entrenamiento de los músculos respiratorios (Ambrosino et al., 2012). Para enfatizar la importancia de la rehabilitación, la revisión del servicio "del mundo real" informó que el 48.1% de los pacientes ingresados en una unidad de desconexión especializada en el Reino Unido fueron dados de alta al hospital de referencia para las necesidades de rehabilitación en curso (Mifsud Bonnici et al., 2015).

Otra área de suma importancia en el manejo de sujetos con dificultad de desconexión es el papel de los servicios de Psicología Clínica y Salud Mental. El impacto de la ventilación mecánica prolongada y los eventos que llevaron a la admisión en la UCI pueden conllevar una carga significativa tanto para los pacientes como para los miembros de la familia en cuanto a la depresión, la ansiedad y otros problemas de salud mental, y los profesionales de la salud pueden pasar esto por alto en un entorno de UCI ocupado. En un estudio seminal, se encontró que los trastornos depresivos estaban presentes en 42% de los pacientes que experimentaban dificultad a la desconexión y se asociaron tanto con el fracaso de la desconexión como con una tasa de mortalidad elevada (Jubran et al., 2010b). Estos problemas pueden persistir incluso después del período de desconexión; destacando la importancia de crear un programa de seguimiento holístico estructurado para los pacientes después del alta hospitalaria. Más allá de que los profesionales de la salud simplemente reconocen tales condiciones, vale la pena apreciar que una experiencia tan traumática puede alterar en gran medida la percepción del paciente sobre el entorno que lo rodea, su progreso durante el proceso de liberación del ventilador, las intervenciones médicas y las acciones de los profesionales de la salud que cuidan ellos. El estado nutricional es integral en el proceso de desconexión. Los pacientes con traqueostomía que dependen de los ventiladores, y que tienen una ingesta nutricional reducida, pueden experimentar desnutrición de proteínas y calorías, lo que reduce la fuerza y la función de los músculos respiratorios. Los dietistas registrados desempeñan un papel fundamental en el manejo nutricional de estos pacientes. A través de fórmulas especiales de alimentación enteral y suplementos orales, los dietistas pueden tratar la hipoalbuminemia (bajo nivel de albúmina en el cuerpo) y curar y prevenir las úlceras por presión, mientras mantienen un apoyo óptimo para la desconexión. Cuando se recomienda una dieta oral, los patólogos del habla y lenguaje y los dietistas registrados trabajan en estrecha colaboración para maximizar la ingesta calórica, modificando las consistencias según sea necesario para lograr una nutrición e hidratación adecuadas de la manera más segura y efectiva.

La colocación de un tubo de traqueostomía puede ser necesaria para pacientes en la UCI con insuficiencia respiratoria. De hecho, la incidencia de la traqueostomía parece estar aumentando desproporcionadamente a la creciente necesidad de ventilación mecánica. Esto ha llevado a algunos hospitales a desarrollar equipos de traqueostomía especializados para estandarizar y brindar atención especializada al paciente para reducir las complicaciones perioperatorias relacionadas con la traqueostomía; Por lo general, los prestan múltiples proveedores, incluidos el médico de cabecera, el residente, los proveedores de nivel medio, el cirujano consultor, la enfermera, el terapeuta respiratorio y el patólogo del habla y lenguaje. Los equipos multidisciplinarios de traqueostomía y desconexión han tenido éxito en mejorar los resultados de los pacientes. Un estudio demostró que la adición de un paquete de atención post-traqueostomía a un servicio multidisciplinario de traqueostomía mejoró significativamente las tasas de decanulación y tolerancia de la dieta oral (Mah et al., 2016). La atención estandarizada proporcionada por un equipo de traqueostomía multidisciplinario especializado también se asoció con menos complicaciones relacionadas con la traqueostomía y un aumento en el uso de válvulas de habla (Mah et al., 2016).

Papel del patólogo del habla y lenguaje (SLP) en pacientes sometidos a desconexión prolongada

Los patólogos del habla y lenguaje (SLP, por sus siglas en inglés) abordan las necesidades de comunicación y deglución de la población traqueostomizada y dependiente de ventilador a lo largo del curso de la recuperación del paciente. Los adultos que dependen de la traqueostomía y del ventilador o que están sufriendo una desconexión prolongada son algunos de los pacientes más desafiantes en la carga de casos de un SLP. Los problemas de la vía aérea influyen en muchos aspectos de la atención al paciente, incluida la deglución. Los problemas médicos para los pacientes con estos casos complejos afectan enormemente su rehabilitación. Los médicos, los Patólogos del Habla y Lenguaje y otros miembros del equipo multidisciplinario deben trabajar juntos en su manejo, especialmente para comprender la influencia de la fisiología pulmonar en la deglución y en los trastornos de la deglución. A menudo, estos pacientes traqueostomizados y dependientes de ventilador tienen métodos de alimentación alternativos a largo plazo colocados temprano en su curso médico agudo. Sin la intervención del Patólogo del Habla y Lenguaje, estos pacientes nunca pueden volver a una dieta oral. La comunicación y el manejo de la deglución pueden mejorar considerablemente la calidad de vida de estas personas con ventilación mecánica a largo plazo.

Deglución

La deglución y la ventilación son sistemas compartidos. La corrección de la función de deglución puede ayudar en el proceso de desconexión y decanulación al restaurar el flujo de aire a la vía aérea superior y abordar los déficits de protección de la vía aérea. Todo el equipo médico debe apreciar el momento del manejo de la deglución con otras intervenciones médicas, como la desconexión, y realizar los ajustes adecuados al plan de atención del paciente. Para aquellas personas donde la desconexión de la ventilación mecánica no es posible, la capacidad de tomar incluso una pequeña cantidad de ingesta oral puede mejorar mucho su calidad de vida (Dikeman & Kazandjian, 2000). La literatura clínica no apoya una relación directa y causal entre la traqueostomía, la ventilación mecánica y el deterioro de la deglución; sin embargo, el curso clínico de estos pacientes médicamente frágiles generalmente incluye una alteración de la función de deglución (Donzelli et al., 2005). Muchos de estos pacientes reciben tubos de alimentación simultáneamente con la traqueostomía, sin una evaluación de la deglución. Esto puede dar como resultado un estado no oral a largo plazo del paciente, que influye en un aspecto importante de la calidad de vida. Para algunas personas, los eventos que llevaron a una insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica pueden crear disfagia o exacerbar la disfagia que ya está presente. Además, la presencia de disfagia puede afectar la capacidad del individuo para desconectarse de la ventilación mecánica. Las consecuencias de la aspiración pulmonar pueden ser más significativas para los pacientes que ya se encuentran en un estado inmunocomprometido, que a menudo están desnutridos, tienen múltiples problemas médicos y reciben múltiples medicamentos (Langmore, 1996).

Comunicación

Este es un tema clave para los pacientes ventilados, que encuentran la incapacidad de hablar angustiante (Dikeman et al., 2000). Las dificultades con la comunicación en la población de pacientes con traqueostomía se han asociado con la abstinencia social, lo que lleva a depresión, falta de motivación para participar en la atención (Leder, 1990; Freeman- Sanderson et al., 2016), falta de sueño y aumento de la ansiedad y los niveles de estrés (Egbers, 2014; Freeman- Sanderson et al., 2016) que tienen impactos tanto a corto como a largo plazo en los resultados de pacientes en UCI y estadías post UCI. Al demostrar los beneficios fisiológicos potenciales además de los beneficios psicológicos ya conocidos y más obvios, las válvulas de habla representan una excelente manera de mejorar la atención del paciente en la UCI.

Uso de válvulas de habla

La incapacidad para comunicarse durante los períodos de ventilación mecánica (MV) puede aumentar significativamente la angustia psicoemocional (Egbers et al., 2014) y se ha asociado con la depresión y el trastorno de estrés postraumático (Jubran et al., 2010a). Las válvulas de habla unidireccionales se pueden usar para restablecer la comunicación verbal en pacientes que requieren MV. La Válvula Passy Muir® es la única válvula de cierre positivo que se puede usar durante la MV. La Válvula Passy Muir se abre durante la inspiración y se cierra al final de la inspiración, redirigiendo la exhalación a través de las cuerdas vocales y por la boca y la nariz, lo que permite la comunicación verbal. La restauración del flujo de aire, la sensación y la presión positiva de la vía aérea en el tracto aerodigestivo devuelven la vía aérea superior a una condición fisiológica más normal y también pueden tener otros beneficios clínicos para el paciente que requiere traqueostomía y MV. Las válvulas de habla pueden usarse directamente con la ventilación mecánica, pero su uso requiere el desinflado del manguito de traqueostomía.

Sin embargo, no es raro que el Patólogo del Habla y Lenguaje encuentre resistencia al solicitar el desinflado del manguito. Todavía existe la idea errónea de que el manguito impide la aspiración. También existe el temor de que no se pueda lograr una ventilación adecuada. El Patólogo del Habla y Lenguaje puede proporcionar educación y evidencia para aliviar estas preocupaciones. Se ha demostrado que la ventilación y los parámetros respiratorios estables se pueden lograr con el manguito completamente desinflado y con la colocación de una Válvula Passy Muir. Más recientemente, los médicos en una UCI cardiotorácica pudieron revelar que el desinflado del manguito y el uso de la Válvula Passy Muir produce un aumento de la impedancia pulmonar espiratoria final, por lo que sirve como una intervención de reclutamiento pulmonar (Sutt & Fraser, 2015). Debido a estos hallazgos, el uso de las válvulas Passy Muir en pacientes con ventilador aumentó de 0% a 70% y ahora es el estándar de atención en esa UCI.

El Patólogo del Habla y Lenguaje (SLP) debe trabajar en estrecha colaboración con el Profesional de Cuidado Respiratorio (RCP) y los Terapeutas Respiratorios (RT) para comprender cómo las configuraciones particulares del ventilador y el nivel de control de la ventilación del paciente pueden afectar la capacidad del paciente para sincronizar la ventilación y la deglución. Utilizar la válvula Passy Muir directamente puede requerir ajustes del ventilador para garantizar la comodidad del paciente, la seguridad, la ventilación adecuada y la capacidad del paciente para realizar tareas de habla y deglución. Estos ajustes son realizados por el RCP / RT entrenado en tales procedimientos bajo la guía del médico. Para el paciente ventilado, el equipo determina las funciones del RCP y SLP en relación con el desinflado del manguito y la colocación de la válvula directamente con los circuitos del ventilador. El RCP generalmente es responsable de los procedimientos como la reducción del tamaño del tubo de traqueostomía y los ajustes a la configuración del ventilador, según lo estipulado en la Política y los Procedimientos de la instalación.

Por lo tanto, al equipo de SLP-RCP se le presenta una oportunidad única para tratar conjuntamente a los pacientes que requieren ventilación con traqueostomía para proporcionar no solo una manera de comunicarse, sino también para restablecer el flujo de aire y activar la glotis, restaurar la presión positiva en el tracto aerodigestivo y abordar la rehabilitación del sistema aerodigestivo según sea necesario. Esta terapia puede mejorar la desconexión y la rehabilitación al promover una deglución más segura para reducir la aspiración, la mejora de la deglución y la tos (Pitts, et al., 2009), reducir las infecciones respiratorias, promover el reclutamiento alveolar (Sutt et al., 2015) y mejorar los esfuerzos de movilización temprana (Mah et al., 2016).

Conclusión

En resumen, la desconexión prolongada de la ventilación mecánica constituye una molestia significativa en términos de morbilidad y mortalidad en la UCI. La liberación exitosa de estos pacientes de la ventilación mecánica radica en contar con un enfoque multidisciplinario para la atención en cualquier entorno, desarrollar unidades de desconexión especializadas y seguir protocolos estándar de desconexión. Al trabajar con pacientes que están siendo desconectados de la ventilación mecánica, los médicos deben apreciar la interacción entre la ventilación, la deglución y los sistemas de comunicación. El deterioro en estos sistemas está estrechamente vinculado; y junto con otras comorbilidades de las enfermedades crónicas, como las infecciones recurrentes y la disminución de la nutrición, el proceso de desconexión del ventilador a menudo es un desafío. Los equipos multidisciplinarios deben trabajar juntos para facilitar la recuperación del paciente y la liberación de la ventilación mecánica.

Este artículo es de la Edición Internacional de salud Aerodigestiva De Otoño de 2018. Haga clic aquí para ver Comprensión del manejo de los pacientes que se someten a una desconexión prolongada de la ventilación mecánica: perspectivas de un patólogo del habla y lenguaje y un médico respiratorio


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