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Caso de Estudio: Manejo de complicaciones después de SCI y el rol de los patólogos del habla-lenguaje en un equipo multidisciplinario
Hans Schwegler, Certified Speech Therapist, Swiss Paraplegic Centre, Nottwil, Switzerland
Irene Bischof, Certified Speech Therapist, Swiss Paraplegic Centre, Nottwil, Switzerland
Swiss Paraplegic Centre, Nottwil, Switzerland
Swiss Paraplegic Centre, Nottwil, Switzerland
En un espléndido día de principios de verano en junio del 2016, el Sr. Walter sintió la necesidad de subirse a su bicicleta de montaña después de cenar con su esposa y cuatro hijos en edad escolar. Como todas las noches, el Sr. Walter prometió contarles un cuento a los dos niños más pequeños cuando regresara. Entonces, esperaron con entusiasmo las aventuras inventadas de los héroes, que el Sr. Walter creó de su imaginación.
El Sr. Walter era un ávido ciclista y, a pesar de tener casi 50 años, estaba en una condición física excepcionalmente buena. Le encantaba estar físicamente activo los fines de semana o después de un día estresante en el trabajo, respirar aire fresco en los senderos del bosque, desconectarse por un tiempo y recargar sus baterías mientras montaba en bicicleta. El ciclismo era su pasión.
La vida cambia en un instante
ERA, porque hoy solo puede subir en su bicicleta de montaña en sus pensamientos, y solo puede soñar con pendientes difíciles y rápidos descensos. Ese día de verano puso fin repentino a su deporte elegido. Acababa de terminar su pista de bicicleta favorita y se dirigía a casa. Apenas logró evitar al gato que de repente se cruzó en su camino. En fracciones de segundo, chocó con el bordillo y sufrió una caída violenta, yendo de cabeza a la tierra dura, cambiando por completo su vida y la de su familia.
Inmediatamente se dio cuenta de que algo perjudicial había sucedido. Durante unos segundos, todavía estaba medio consciente de las personas que acudieron en su ayuda, pero luego todo se volvió negro. Esto fue seguido por un intervalo de aproximadamente dos semanas en su memoria. En la escena del accidente, el Sr. Walter requirió resucitación e intubación. Inicialmente, los transeúntes y los médicos de emergencia, que afortunadamente llegaron rápidamente, lo ventilaron artificialmente [RCP]. En la clínica de cuidados agudos, donde fue ingresado como paciente de emergencia, el diagnóstico mostró una lesión de la médula espinal (SCI) con tetraplejia completa (cuadriplejia) sub C1 (ASIA A - completa) y, en consecuencia, un fallo completo de los músculos respiratorios.
Unos días después del accidente, mientras todavía estaba intubado y analgosedado (administración de un analgésico junto con sedación), fue trasladado al Swiss Paraplegic Centre (Schweizer Paraplegiker- Zentrum, en adelante abreviado como SPC Nottwil) para un tratamiento adicional de cuidados intensivos y posterior rehabilitación.
A la luz del diagnóstico y la gravedad de la lesión de la columna cervical, el Sr. Walter fue traqueostomizado quirúrgicamente el segundo día en SPC Nottwil para prevenir los efectos negativos derivados de una intubación excesiva, para iniciar el proceso de recuperación y para empujarlo a participar más activamente en su rehabilitación (Barker, J., Martino, R., Reichardt, B., Hickey, EJ y Ralph-Edwards, A. 2009; Brown, CV, Hejl, K., Mandaville, AD, Chaney, PE, Stevenson, G., y Smith, C. 2011; Durbin, 2010; Durbin, CG, Jr., Perkins, MP y Moores, LK 2010; Flaatten, H., Gjerde, S., Heimdal, JH, y Aardal, S. 2006; Michels, G., Motzko, M., Weinert, M., Bruckner, M., Pfister, R., y Guntinas-Lichius, O. 2014; Scheel, R., Pisegna, JM, McNally, E., Noordzij, JP, & Langmore, SE 2015; Skoretz, SA, Flowers, HL, y Martino, R. 2010; Skoretz, SA, Yau, TM, Ivanov, J., Granton, JT, y Martino, R. 2014). Los días siguientes estuvieron marcados por la reducción de la analgosedación, su lento despertar y el regreso gradual de su oscura laguna de memoria.
El alto nivel de tetraplejia completa sugería que el Sr. Walter continuaría dependiendo de la ventilación artificial.
Papel de los terapeutas del habla
Una de nuestras tareas como terapeutas del habla en SPC Nottwil es ayudar a los pacientes ventilados a recuperar sus habilidades de comunicación verbal lo más rápido posible. Por lo tanto, nos involucramos desde el principio en la unidad de cuidados intensivos para comenzar el trabajo con la Válvula de Habla y de Deglución para Traqueostomía y Ventilador Passy Muir® (PMV® 007). Mientras trabajábamos con este paciente, brindamos educación para explicar en detalle por qué su trabajo con la Válvula Passy Muir® (PMV®) es necesario con respecto a la comunicación verbal, así como para la próxima rehabilitación de su función de deglución. También discutimos otras consideraciones relacionadas con la aspiración traqueal, el flujo de aire inicial a través de la vía aérea superior y la posibilidad de una exhalación insuficiente, que puede ocurrir si el tubo de traqueostomía es demasiado grande o si existe una estenosis existente. Esta educación se proporcionó para preparar al paciente para las intervenciones planificadas y para disminuir las posibles reacciones negativas que pueda tener que cambiar.
Incluso con pacientes que no pueden seguir estas explicaciones cognitivamente, intentamos el tratamiento con la PMV 007 bajo un estricto control. A menudo esto puede desencadenar movimientos de ingestión y fonación. Podemos observar si hay alguna reacción refleja, como toser, que a menudo se considera secundaria a las secreciones. Proporcionar estimulación a la tráquea superior, la laringe y la faringe con la corriente de aire exhalada es extremadamente importante para mantener la sensibilidad y la conciencia. Los pacientes necesitan esta sensibilidad, especialmente con respecto a la deglución. Si está ausente debido a una enfermedad neurológica subyacente o debido a un tubo de traqueostomía que ha sido fijado demasiado tiempo, el riesgo de aspiración silenciosa es mayor, lo que a su vez prolonga la rehabilitación de la deglución (Burkhead, 2011; Heidler, 2007, 2011; Heidler, Bidu, Friedrich, y Völler, 2011; Prigent et al., 2012).
En el cuarto día después de la traqueostomía, la situación respiratoria del Sr. Walter fue estable y se redujo la PEEP (presión espiratoria final positiva) en el ventilador, de modo que la PMV 007 se pudo usar por primera vez para la terapia del habla. Típicamente, la PEEP está en 8 cmH2O o menos antes del uso de la válvula con esta población de pacientes. La sesión comenzó con informar al paciente sobre el procedimiento planificado. Primero, se realizó la succión oral, luego se desinfló el manguito en el tubo de traqueostomía con succión traqueal simultánea. Era evidente que el aire podía ser exhalado a través del tracto respiratorio superior. Con la PMV 007 insertada, sus primeros intentos de articulación fueron todavía vacilantes. El collar de Filadelfia (refuerzo para el cuello utilizado con LME), sedantes persistentes y cierta pérdida de aire en el sitio del traqueostoma alrededor del tubo de traqueostomía, dificultaron el habla, y su voz se mantuvo afónica (sin voz) en este primer intento.
Inicialmente, el Sr. Walter tenía una sonda nasogástrica que se reemplazó con una sonda de PEG después de unos días en la UCI. Los terapeutas del habla también fueron instrumentales en la evaluación y el manejo del estado de deglución del Sr. Walter. Se había observado que el Sr. Walter tenía disfagia grave según lo determinado durante la evaluación diagnóstica clínica. Durante la misma, el señor Walter no pudo tragar su propia saliva. Debido a la gravedad de su impedimento de deglución, se esperaba que el Sr. Walter tuviera una rehabilitación prolongada de su función de deglución secundaria a su lesión.
Debido a que el Sr. Walter comenzó a exhibir una condición respiratoria estable, fue trasladado al departamento de rehabilitación aproximadamente una semana después de ingresar al SPC Nottwil. Los ejercicios diarios logopédicos (terapia del habla) se enfocaron en la terapia disfagia funcional con la PMV 007 en el ventilador. Estas intervenciones para tragar continuaron después de su traslado al departamento de rehabilitación.
Importancia de la comunicación verbal
Con el apoyo del equipo de atención respiratoria, incluidas enfermeras especializadas, se programaron en el ventilador dos perfiles de ventilación con diferentes parámetros preestablecidos. El ventilador del paciente permitió que los ajustes fueran preestablecidos en perfiles para usos específicos por parte de la familia y el personal. El primer perfil incluía los parámetros para el uso sin válvula y el manguito inflado. En el segundo perfil, los parámetros permitieron el uso de la PMV 007 y el manguito desinflado, que eran más cómodos para el paciente. Simplemente cambiando del perfil uno al segundo, lo que permitía el uso de la PMV 007, las enfermeras y los terapeutas pudieron ayudar al Sr. Walter a hablar. Después de unos días, el Sr. Walter compartió una breve declaración sobre sus experiencias mientras no pudo hablar. El compartió:
“Nunca me han malinterpretado tanto como durante los días en que no podía hablar. Como puedo volver a hablar, puedo expresar mis necesidades mucho mejor al personal de enfermería. Esto es mucho mejor para ambos lados. Mi habilidad para hablar también es muy importante para los seres queridos que vienen a visitarme. Antes de eso, solo tenía que acostarme como un pez mudo. Ahora puedo decirles lo que pienso y cómo me siento. Esto es muy importante para ellos y para mí".
Estas declaraciones muestran claramente la importancia de la comunicación verbal en una situación extrema, como la que experimentó el Sr. Walter. Una revisión de la literatura de investigación también sugiere que los pacientes con una incapacidad para hablar lo encuentran extremadamente estresante y frustrante (Egbers, Bultsma, Middelkamp, y Boerma, 2014; Ford & Martin- Harris, 2016; Freeman-Sanderson, Togher, Elkins, y Phipps, 2016a, 2016b; Massery, Hagins, Stafford, Moerchen, & Hodges, 2013; Sutt, Anstey, Caruana, Cornwell & Fraser, 2017; Sutt, Cornwell, Mullany, Kinneally, & Fraser, 2015; Sutt & Fraser, 2015). Los hallazgos de la investigación confirman que cuando se les da la oportunidad de hablar, los pacientes participan más activamente en la rehabilitación y se sienten mejor mentalmente, lo que resulta en un progreso más rápido. Esto, en última instancia, ilustra cuán liberador puede ser para los afectados y cuán importante es la implementación más temprana posible de una válvula de habla, incluso durante el servicio respiratorio.
Abordar la disfagia
En el primer estudio fibroóptico de evaluación endoscópica de la deglución (FEES) realizado un mes después de la lesión, se confirmó la sospecha de aspiración de saliva del Sr. Walter. Por lo tanto, el tiempo que pudo permanecer con la PMV 007 fue limitado. Su mal manejo de las secreciones fue tan severo que el equipo sintió que sería perjudicial para su estado médico tener su manguito desinflado todo el día. Debido a la gravedad, al principio, la PMV 007 se usó solo en terapia y, a partir de unos días, también con las enfermeras.
Los avances graduales en la terapia de disfagia funcional dieron como resultado que la saliva se tragara más eficazmente en las próximas semanas, lo que permitió el uso de la PMV 007 y, por lo tanto, la capacidad de comunicación se expandió. La mayor parte de la terapia se basó en la Funktionelle Dysphagietherapie (FDT) (Bartolome & Schröter-Morasch, 2018). La terapia incluyó ejercicios de entrenamiento de fuerza como la maniobra de Masako o la maniobra de Mendelsohn, mientras que el entrenamiento de la deglución también incluyó la manipulación de la consistencia de los alimentos y el uso de procedimientos compensatorios (estrategias).
Mientras practica la deglución con pequeñas cantidades de bolos, al principio se pueden ver pequeños signos de aspiración durante la succión traqueal. En consecuencia, se indicó un enfoque cauteloso y lento para la terapia de disfagia. Sin embargo, el Sr. Walter estaba muy motivado para practicar la deglución intensiva para alcanzar una de sus metas de comer nuevamente. Las técnicas de limpieza durante el entrenamiento de la función de la deglución tuvieron que ser apoyadas continuamente, ya que la paraplejia severa también causó la falla de los músculos espiratorios. Sin apoyo, la tos era virtualmente imposible, alcanzando un valor menor a 50 L / min medido por el medidor de flujo máximo (Bach & Saporito, 1996; Torres-Castro, et al., 2014).
La pérdida de aire al lado del tubo de traqueostomía a través del traqueostoma creado quirúrgicamente, desafortunadamente, afectó su capacidad para hablar. Se intentaron varias estrategias para mejorar el habla, incluida el posicionamiento cuidadoso de la cabeza, el tubo de traqueostomía y la posición del tubo de ventilación y una ligera presión manual contra el protector del tubo de traqueostomía para reducir la pérdida de aire. Como a menudo es el caso, el problema de la pérdida de aire del Sr. Walter a través del traqueostoma tampoco mejoró al apretar el tubo de traqueostomía alrededor del cuello. Este método no mejoró el sellado del traqueostoma, pero en su lugar provocó que el tubo de traqueostomía se empujara hacia arriba con más fuerza, aumentando la fuga de aire debajo del tubo a través del estoma. El movimiento hacia arriba prolongado del tubo de traqueostomía también aumenta el riesgo de agrandamiento del traqueostoma y, en consecuencia, aumenta el problema de la pérdida de aire. Inicialmente esperábamos una reducción espontánea del tamaño del traqueostoma.
Estimulación del nervio frénico como terapia
Debido a los requisitos previsibles de ventilación permanente, la posibilidad de usar un estimulador de nervio frénico (Ducko, 2011) se discutió con el paciente y su familia en septiembre. Las investigaciones iniciales mostraron que el diafragma podía ser estimulado bilateralmente a través del nervio frénico. Un propósito del estimulador del nervio frénico es permitir que la ventilación se mantenga temporal o permanentemente a través de un pequeño generador de impulsos, eliminando la necesidad de depender permanentemente de una unidad de ventilación relativamente grande que se debe administrar y transportar alrededor de la instalación todo el tiempo. El manejo más sencillo de la ventilación, mediante el uso del estimulador, le brindaría al Sr. Walter la posibilidad de una mayor libertad de movimiento en la vida cotidiana.
Después de extensas discusiones con el Sr. Walter y su esposa, optó por este tipo de ventilación como una opción adicional. La cirugía para implantar el estimulador del nervio frénico se realizó en noviembre, casi exactamente cinco meses después de su accidente. Aproximadamente dos semanas después de la cirugía, el equipo de atención respiratoria inició la estimulación del nervio frénico y el tiempo de estimulación se aceleró gradualmente.
Por supuesto, era necesario un enfoque cuidadoso y empático. El Sr. Walter primero tuvo que ganarse la confianza de que su capacidad para respirar también podría funcionar eficazmente con el estimulador. A través de un proceso largo y cuidadosamente administrado, el equipo médico tenía que determinar los ajustes adecuados, incluido el equipo de atención respiratoria como contribuyente principal. A lo largo de este proceso, los tiempos de ventilación en el estimulador se extendieron gradualmente. Finalmente, hacia el final de su rehabilitación (un año después del accidente), el Sr. Walter fue ventilado principalmente con el estimulador durante el día.
Solución de problemas de cambios en la deglución y la ventilación
Acelerar el uso del ventilador por parte del señor Walter con el estimulador llevó mucho más tiempo del que se había considerado inicialmente. En última instancia, el tiempo extendido se debió a circunstancias que inicialmente todo el equipo de atención no había determinado. Poco antes de la cirugía del estimulador de diafragma, al comer con el ventilador, se observó la penetración de alimentos en la nasofaringe con fugas de alimentos a través de la nariz al utilizar la PMV 007 directamente. A medida que la dieta oral avanzaba a consistencias suaves, los alimentos cada vez más grandes se soltaban a través de la nariz, incluso cuando no se cambiaban los ajustes en el ventilador. Hasta este punto, tales problemas no habían ocurrido.
Se sabe que la coordinación de la ventilación y la deglución es diferente cuando se come en el ventilador (así como en las condiciones del estimulador, como se analizará momentáneamente) en comparación con las condiciones de la ventilación espontánea. En la ventilación espontánea, la persona elige libremente el momento de la deglución y la apnea deglutoria (período sin ventilación). En la forma de ventilación controlada, como era necesario para el Sr. Walter, el ritmo de la ventilación estaba predeterminado por la máquina. Por lo tanto, tuvo que agregar su deglución en un momento adecuado en el ciclo de ventilación, preferiblemente después del final de la fase de inspiración, de modo que la posterior exhalación ayudara a mantener los posibles restos de alimentos (que habían sido confirmados endoscópicamente) lejos del tracto respiratorio tanto como sea posible. Esta coordinación de la ventilación y la deglución requería cierta concentración durante la comida, pero el Sr. Walter finalmente lo dominó.
Además de las penetraciones nasales mencionadas anteriormente, las primeras y más frecuentes situaciones de dificultad durante este mismo período fueron aquellas en las que la exhalación se bloqueó repentinamente al usar la PMV 007, lo que aumentó los niveles de estrés. Este fenómeno era inexplicable. Inicialmente, se encontró que una manera de desbloquear la vía aérea superior era usar el desplazamiento activo, manual y hacia adelante de la mandíbula inferior. Finalmente, un paño enrollado colocado debajo del cuello en una posición acostada demostró ser una medida eficaz para eliminar los bloqueos respiratorios.
En la búsqueda de las causas de la penetración nasal y el bloqueo espiratorio, se evaluaron los estudios disponibles de radiología. Estas imágenes fueron hechas mientras el Sr. Walter estaba en rehabilitación. La revisión de las imágenes de radiología finalmente identificó el problema. Revelaron un desplazamiento creciente de la columna cervical. Esto aumentó la distancia velofaríngea y condujo a un estrechamiento de la vía de exhalación en la base de la lengua. Las condiciones estrechadas en el área de la base de la lengua causaron los bloqueos respiratorios repentinos durante la espiración mientras se usaba la PMV 007. Debido al aumento de la distancia a la parte superior de la pared posterior de la faringe, se desarrolló otra complicación, ya que el velo ya no podía cumplir su tarea de evitar que los alimentos ingresen a la nariz al tragar. Comer era cada vez más desagradable, tedioso y engorroso para el señor Walter.
Estas circunstancias aceleraron la decisión de someterse a una cirugía para endurecer y estabilizar la columna cervical que se necesitaba con urgencia para controlar la cabeza durante el tiempo en sillas de ruedas movilizadas. Antes de estas circunstancias negativas con la comida y la ventilación, el Sr. Walter no había podido finalizar su decisión sobre la cirugía. Dado que se creía que la cirugía para corregir la posición de las vértebras cervicales también podía eliminar la penetración de los alimentos en la nasofaringe y el bloqueo espiratorio, el Sr. Walter finalmente accedió a que se realizara esta cirugía. En mayo de 2017, 11 meses después del accidente, se realizó una fusión espinal C0-C5 dorsal (espondilodesis). El tiempo transcurrido antes de que finalmente se resolvieran estos problemas también ilustra la complejidad de las relaciones interrelacionadas entre la ventilación, la deglución y la función fisiológica de las vías respiratorias superiores. El impacto significativo potencial no se conocía antes de que el equipo proporcionara una evaluación exhaustiva de múltiples áreas.
Después de la cirugía, se logró el resultado deseado. La penetración nasal desapareció, al igual que el bloqueo de la exhalación. La movilización en la silla de ruedas se hizo mucho más fácil con la postura de la cabeza estabilizada.
Dado que la implementación y la extensión de los tiempos de ventilación en el estimulador de diafragma fueron exitosos, los terapeutas del habla también tuvieron que evaluar si tragar mientras usaba el estimulador era lo suficientemente seguro para hacerlo durante las comidas. Mientras utiliza la PMV 007, el ventilador crea un flujo de aire a través de la laringe desde la parte inferior hasta la parte superior durante las fases inspiratoria y espiratoria. Aunque este flujo de aire continuo no evita completamente la penetración y la aspiración, potencialmente las contrarresta. Tendrían que fluir contra el flujo de aire continuo a través de la laringe hacia el tracto respiratorio profundo.
Cuando se come con el estimulador de diafragma en su lugar, este flujo de aire continuo de abajo hacia arriba a través de la laringe no existe. La inspiración ya no está asociada con la presión positiva como con el ventilador, sino con la presión negativa como en la ventilación espontánea. Si se usa la válvula, la mayor parte de la inspiración fluirá hacia los pulmones a través del tubo de traqueostomía. Si el tubo de traqueostomía está cerrado, la inspiración fluye fisiológicamente sobre la laringe de arriba a abajo. Si hay un problema con los alimentos residuales al comer o la salivación residual, este cambio en el flujo de aire fisiológico aumenta el riesgo de aspiración en el tracto respiratorio profundo.
Debido a este problema potencial con las partículas de alimentos residuales, la válvula se usó para el Sr. Walter durante los intentos iniciales de comer con el estimulador. Aunque el tubo de traqueostomía se cerró cada vez más durante los tiempos de estimulación, esto solo se hizo entre las comidas. El Sr. Walter compartió que disfrutó de la oclusión del tubo de traqueostomía porque le permitió oler mejor los diversos olores que lo rodeaban. Él compartió que tener la capacidad de oler olores en el ambiente proporcionó algunos recordatorios de lo que había percibido previamente durante sus recorridos en bicicleta.
Uno de los aspectos monitoreados durante el uso de la PMV 007 durante los ensayos fue su gasometría. Durante estos tiempos, el análisis de gases en sangre no mostró aumento de CO2 para el señor Walter.
Resolviendo el problema del estoma
Desafortunadamente, el problema con la pérdida de aire a través del traqueostoma creado quirúrgicamente no se resolvió solo, ya que no se produjo una contracción del estoma. En consecuencia, el habla siguió siendo difícil durante mucho tiempo y dependía de la postura del paciente y de la posición del tubo de traqueostomía. Varios modelos alternativos de tubo de traqueostomía se habían probado durante su curso de rehabilitación, pero no proporcionaron una solución satisfactoria. A veces, varios miembros del personal médico, incluida la enfermería, tenían que estar presentes en las conversaciones telefónicas diarias del Sr. Walter con su familia para garantizar un volumen de voz suficiente mientras se sellaba la fuga. Esto no solo fue agotador; También afectó negativamente la privacidad del paciente.
Por lo tanto, se creó una epítesis de traqueostoma (prótesis funcional) en colaboración con una compañía de epítesis. Tuvimos cuidado de usar la menor cantidad de material posible en el estoma alrededor del tubo de traqueostomía para evitar una mayor dilatación. Aunque esto no dio como resultado un sello perfecto, su habla finalmente funcionó con significativamente menos fugas de aire, lo que dio como resultado una voz más fuerte y alta.
Progreso en un año
Al final del período de rehabilitación de un año, el Sr. Walter pudo comer alimentos normales, ya que no necesitaba ninguna nutrición artificial o alimentación por sonda. Continuó usando su válvula durante las comidas para proporcionar la mejor función de deglución, ya sea con el ventilador o con el estimulador. La válvula se utilizó durante las comidas porque se ha demostrado que la oclusión del tubo de traqueostomía disminuye los residuos en la faringe durante las comidas. Dado que los líquidos todavía resultaron ser un peligro de aspiración, algunos de los líquidos se administraron a través de su tubo de PEG. Con una postura óptima, bolos pequeños y bebida concentrada, también pudo consumir algunos de sus líquidos por vía oral.
Estado actual
En agosto de 2017, el Sr. Walter se mudó a un asilo de ancianos cerca de su residencia. Esto fue precedido por el equipo de atención respiratoria que brindó capacitación intensiva a las enfermeras en el lugar. El equipo también brinda apoyo continuo al personal del hogar de ancianos para preguntas o problemas relacionados con la ventilación respiratoria. Durante una corta repetición de rehabilitación en SPC Nottwil a principios de 2018, el Sr. Walter se sometió a otro estudio FEES para evaluar su deglución. Desafortunadamente, los resultados no mejoraron significativamente y se recomendó el uso continuo de la válvula con las comidas. Todavía se requería precaución para beber. Por lo tanto, el tubo de PEG está todavía in situ. En una conversación con el Sr. Walter, compartió que sus dos hijos más pequeños ahora disfrutan nuevamente sus historias de fantasía, tanto como él mismo las disfruta.
Este artículo es de la Edición Internacional de salud Aerodigestiva De Otoño de 2018. Haga clic aquí para ver Caso de Estudio: Manejo de complicaciones después de SCI y el rol de los patólogos del habla-lenguaje en un equipo multidisciplinario.
Referencias
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