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Soporte Basado en Evidencia Para el Uso de una PMV ® Directamente con Ventilación Mecánica
Anna-Liisa Sutt, BA, MA Speech Pathology
Kristin King, PhD, CCC-SLP, Vice President of Clinical Education and Research, Passy-Muir, Inc.
Introducción
Existen conceptos erróneos acerca de los riesgos potenciales de dañar los pulmones ya comprometidos de un paciente durante la recuperación si se usa una Válvula de habla en pacientes con ventilación mecánica, y estas ideas erróneas tienden a dificultar el uso de Válvulas de habla en esta población. Los argumentos sobre el uso de una Válvula de habla unidireccional durante la ventilación mecánica incluyen la idea de que existen mayores riesgos de aspiración debido al desinflado del manguito, disminución del reclutamiento pulmonar debido a la pérdida de ventilación con el desinflado del manguito, e incluso un mayor riesgo de barotrauma debido al aumento de la presión pulmonar. Si bien el propósito de la ventilación mecánica es apoyar al sistema respiratorio durante la recuperación, los cambios que causa en la función fisiológica del sistema respiratorio también producen efectos perjudiciales en el manejo de las secreciones, la función pulmonar, la comunicación, la deglución, la presión subglótica y otros parámetros que afectan la función. Con frecuencia, los riesgos potenciales se usan como razones para retrasar el uso de una Válvula de habla directamente en el ventilador; Sin embargo, la investigación no los sustenta. Estas suposiciones a priori no están fundamentadas en la investigación, y las observaciones clínicas han proporcionado evidencia anecdótica que era contraria a las enseñanzas anteriores. Anteriormente, ha habido una escasez de investigaciones para sustentar lo que se ha visto clínicamente; sin embargo, la investigación empírica actual está demostrando que el uso de una Válvula de habla directamente con ventilación mecánica promueve una mejor ventilación (Sutt et al., 2016) y una desconexión del ventilador más rápida (Carmona et al., 2015), entre otros beneficios.
Además, la atención centrada en el paciente se centra en los derechos de los pacientes a comunicarse y participar en su atención médica, y los pacientes con ventilación mecánica tienen una comunicación comprometida que puede ser emocionalmente agotadora y puede dar lugar a errores de comunicación e incluso errores médicos (Egbers et al., 2014). Debido a que un tubo de traqueostomía se coloca por debajo del nivel de las cuerdas vocales y la ventilación mecánica generalmente requiere que se infle el manguito, el flujo de aire no se desplaza hacia arriba a través de las cuerdas vocales hacia la vía aérea superior. Durante la ventilación, el flujo de aire se dirige entre el ventilador y los pulmones para la inspiración y la espiración. Esta forma artificial de ventilación provoca muchos cambios en la función fisiológica normal de los sistemas respiratorio y aerodigestivo. Usando una válvula de habla de cierre positivo y unidireccional directamente con un ventilador permite restablecer el flujo de aire a través de la vía aérea superior, proporcionando estimulación a las cuerdas vocales y las entradas sensoriales superiores, y los pacientes pueden llamar, verbalizar y tener procesos más normalizados. Los efectos positivos de la comunicación restaurada para el paciente que requiere ventilación mecánica han sido bien documentados. En 2016, Freeman-Sanderson et al. informó que el tiempo para la fonación mediante el uso de válvulas de habla en pacientes de UCI fue 11 días antes que el grupo de control sin válvulas de habla, y los sujetos informaron mejoras significativas en la autoestima, ser comprendidos por otros, alegría y calidad de vida.
Por lo tanto, para los pacientes con ventilación mecánica tenemos que considerar un proceso doble, los cambios en la mecánica fisiológica del proceso de ventilación, habla y deglución, y el bienestar psicológico del paciente, todo lo cual afecta la recuperación y los resultados.
Efectos en la comunicación
Investigaciones recientes demuestran que el uso directamente de la válvula Passy Muir® unidireccional (PMV®) durante la ventilación mecánica facilita tanto la comunicación como la mejora de la función pulmonar. Sutt, Cornwell, Mullany, Kinneally y Fraser (2015) investigaron el efecto de las válvulas de habla directamente tanto en la duración de la ventilación mecánica como en el tiempo de comunicación verbal mediante la recopilación de datos de 129 pacientes con una edad media de 59 ± 16 años en un estudio retrospectivo previo y posterior a la observación, para los años 2011 y 2012, usando un sistema de información de UCI y registros médicos. El propósito del estudio fue comparar los resultados de la traqueostomía en pacientes que fueron ventilados mecánicamente mediante investigación previa y posterior a la introducción de válvulas de habla directamente. Se encontró una diferencia significativa para la comunicación, con una implementación de la comunicación verbal de 9 días más rápida posterior a la introducción de la válvula de habla. Si bien no se encontraron diferencias en el tiempo de ventilación mecánica o el tiempo de decanulación, los autores informan que no se documentaron eventos adversos en relación con el uso de válvulas de habla directamente con esta población. Este estudio no solo proporciona evidencia de que el uso de una válvula de habla directamente brinda a los pacientes un acceso más temprano a la comunicación, sino que informa que el uso de una válvula de habla directamente no causó ningún efecto adverso.
Un estudio de seguimiento realizado por Sutt y Fraser (2015) analizó los datos de los años 2013 - 2014 para evaluar la práctica del uso de la válvula de habla en todas las UCI, si había continuado aumentando, y el impacto en el estándar de atención. Este análisis adicional llevó la población total de pacientes estudiados a través de 4 años a 274 pacientes traqueostomizados en la UCI. Al comparar los puntos de datos de 2013-2014 con los puntos de datos anteriores de 2011-2012, los autores encontraron una reducción significativa en el número promedio de días desde la inserción del tubo de traqueostomía hasta volver a la comunicación verbal desde el estudio anterior. El retorno a la comunicación verbal desde la introducción de una válvula de habla unidireccional como un estándar de atención era ahora un promedio de 6 días después de la traqueostomía. La población de pacientes que usan válvulas de habla ha aumentado significativamente con la implementación de un protocolo para el uso de válvulas de habla directamente, desde 0 % en 2011 a 70 % en 2014. Los autores informan que, en general, el 75 % de sus pacientes con traqueostomía y ventilación mecánica se están comunicando verbalmente. También informan que el uso de la válvula de habla y la capacidad de hablar no se ha asociado con ningún deterioro de ningún resultado respiratorio medible en estos pacientes.
Efectos sobre la función pulmonar
Si bien estos estudios informaron principalmente hallazgos relacionados con la comunicación, Sutt, Caruana, Dunster, Cornwell, Anstey y Fraser (2016) también investigaron los efectos específicos del uso directamente de una válvula de habla unidireccional sobre la función pulmonar en pacientes con ventilación mecánica. El propósito de este estudio fue evaluar la impedancia pulmonar espiratoria final (EELI) y los parámetros respiratorios estándar antes, durante y después del uso de válvulas de habla en pacientes con traqueostomía que se desconectaron del ventilador. Este estudio observacional prospectivo se realizó en 20 pacientes consecutivos y utilizó tomografía de impedancia eléctrica (EIT) para monitorear la EELI. EIT es una herramienta de imágenes no invasiva, sin radiación, que mide los volúmenes pulmonares espiratorios finales. Los autores informan que el uso de la válvula de habla directamente aumentó significativamente la EELI mientras la válvula estaba en su lugar, y el efecto se mantuvo durante al menos 15 minutos después de la extracción de la válvula. Los autores pudieron medir y demostrar que los pulmones estaban más involucrados en la ventilación con la válvula de habla directamente que sin una válvula de habla. Los hallazgos de los autores demostraron que el uso de la válvula de habla no causó eliminación del reclutamiento de los pulmones durante la desconexión del ventilador; posteriormente, los autores sugieren que estos hallazgos indican que el uso de una válvula de habla unidireccional puede facilitar el reclutamiento pulmonar durante y después del uso de la válvula de habla. Los autores también encontraron que la frecuencia respiratoria y el EtCO2 disminuyeron significativamente durante el uso de PMV con las saturaciones de oxígeno y la frecuencia cardíaca sin cambios.
Efectos sobre la mecánica respiratoria
Sutt, Cornwell, Caruana, Dunster y Fraser (2015) también investigaron el uso de una válvula de habla directamente en la mecánica respiratoria. Esta investigación se inició de forma secundaria a las preguntas que han surgido en relación con las inquietudes sobre la eliminación del reclutamiento y la atelectasia que pueden desarrollarse con la desconexión prolongada de la ventilación mecánica. Los autores estudiaron a 18 pacientes consecutivos con traqueostomía que habían sido desconectados de la ventilación mecánica y podían tolerar una válvula de habla durante 30 minutos. Los investigadores utilizaron EIT y la pletismografía de inductancia respiratoria (RIP), que mide la relación de movimientos del abdomen y el tórax, durante un total de una hora. Los autores también recogieron datos de la oxigenación, el dióxido de carbono del final de espiración, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y las presiones de las vías respiratorias. Los hallazgos indicaron una mejoría universal en el reclutamiento pulmonar con la válvula de habla antes y después del uso en comparación con las mediciones de referencia. La mejoría significativa en la movilidad abdominal se midió con RIP cuando la válvula de habla estaba en uso. Los autores sugieren que este hallazgo representa un aumento en la participación del diafragma en la ventilación cuando la válvula de habla está directamente con un ventilador. Los autores también informaron una mejora significativa en la comunicación relacionada con la salud tanto para los pacientes como para el personal de enfermería. Los autores interpretaron que estos hallazgos significan que las válvulas de habla son una opción segura para permitir la comunicación verbal cuando los pacientes están en ventilación mecánica. También informaron que un mejor reclutamiento pulmonar y la participación del diafragma pueden mejorar la mecánica respiratoria general y conducir a una liberación más rápida.
Resumen
Estos estudios recientes demuestran que el uso de una válvula de habla unidireccional directamente en pacientes con ventilación mecánica no solo proporciona beneficios psicosociales al aumentar la comunicación y afectar la autoestima de manera positiva, sino que también investiga los efectos fisiológicos en el sistema respiratorio. Los hallazgos de investigaciones actuales apoyan la evidencia anecdótica previa de que los pacientes con ventilación mecánica se benefician de tener acceso a la comunicación verbal y que el uso de una válvula de habla directamente no causa efectos perjudiciales en el reclutamiento pulmonar u otros parámetros físicos, como la frecuencia cardíaca o las saturaciones de oxígeno. Sutt et al. (2015, 2016) han comenzado una serie de estudios de investigación que demuestran una función pulmonar mejorada y una mayor participación diafragmática en la ventilación sin efectos perjudiciales. Freeman-Sanderson et al. (2015, 2016) han investigado el impacto en la comunicación y el bienestar con los hallazgos adicionales para mejorar la calidad de vida de los pacientes en la UCI. En el pasado, la escasez de investigación para el uso directamente de válvulas contribuyó a la dificultad de tener práctica basada en evidencia para el uso de una válvula Passy Muir® unidireccional directamente. Sin embargo, los estudios de investigación actuales proporcionan una sólida evidencia de apoyo tanto para las mejoras fisiológicas como para el bienestar del paciente.
Perspectiva del Investigador
Al considerar las tendencias actuales en la investigación para investigar el uso de la Válvula Passy Muir® directamente en pacientes con ventilación mecánica, Anna-Liisa Sutt (primera autora de muchos de los estudios citados) aporta su visión como investigadora de estas tendencias:
1 Como investigadora que enfoca gran parte de su investigación en una población de pacientes con ventilación mecánica y que, históricamente, recibió un enfoque de no intervención con el uso de válvulas de habla, ¿qué causó que siguiera esta línea de investigación?
Comenzando a trabajar en una UCI cardiotorácica donde todos mis pacientes traqueostomizados fueron ventilados mecánicamente, fue devastador ver que todos se quedaron sin voz. Algunos de ellos están completamente alertas, comen y beben con sus manguitos de traqueostomía inflados, pero se quedan en silencio. Era obvio que había que hacer algo al respecto. Con el Grupo de Investigación de Cuidados Críticos (CCRG, por sus siglas en inglés) en el sitio con todo el equipo y la experiencia necesarios, me encontraba en una situación muy afortunada en la que la creación de un proyecto de investigación fue relativamente fácil con toda la ayuda que necesitaba aquí mismo en el hospital.
2 Con frecuencia, el uso de válvulas de habla directamente con el ventilador no se persigue en pacientes con ventilación mecánica. ¿Cuál cree que es el mayor error sobre el uso de la válvula directamente?
Basándome en mi experiencia personal en un entorno de cuidados críticos en Australia, creo que es la opinión de que la fuga de aire creada por el desinflado del manguito necesario para el uso de la PMV® puede provocar la eliminación del reclutamiento pulmonar de los pacientes. Los estudios en el área de la ventilación mecánica se centran mucho en las maniobras de reclutamiento y las estrategias de desconexión, por lo que cualquier cosa que potencialmente pueda actuar en la dirección opuesta, por supuesto está mal vista. La falta de datos fisiológicos tampoco ha podido apoyarnos hasta ahora.
Otro concepto erróneo (aunque menos frecuente en mi experiencia) es el miedo a la aspiración con un manguito desinflado.
3 En su investigación que aborda el reclutamiento pulmonar, ha encontrado que con la válvula directamente mientras se ventila mecánicamente, según lo medido con EIT, los pacientes demuestran volúmenes pulmonares aumentados. ¿Cuáles son las implicaciones para la desconexión y la recuperación?
Los datos de EIT nos mostraron que hubo un aumento de la impedancia pulmonar espiratoria (EELI) durante y después del uso de la PMV. La EELI ha sido altamente correlacionada con los volúmenes pulmonares espiratorios finales (EELV) en otros estudios, por lo que nos referimos a esto como un aumento de EELV durante y después del uso de la PMV. El final de la espiración es cuando los pulmones tienen el mayor riesgo de colapsar. Si observamos un aumento de la EELV, podemos suponer que los pulmones se mantienen abiertos y, por lo tanto, es menos probable que se colapsen o desarrollen atelectasia. Al mismo tiempo, debemos ser conscientes de la posible excesiva distensión en algunas áreas pulmonares que pueden ocurrir en caso de que la EELV sea demasiado grande. El punto medio perfecto entre ambos es lo que funciona mejor para la recuperación de los pulmones y la desconexión.
4 Su investigación demostró claramente un aumento en los volúmenes pulmonares con la válvula directamente, ¿podría explicar por qué tener la válvula directamente proporcionó esta ventilación mejorada en comparación con no tener la válvula directamente?
Mi investigación no puede responder directamente a esta pregunta. Puede haber varias razones para el aumento de la EELI visto con el uso de la PMV®. Una de las razones más probables es la PEEP fisiológica restaurada: los pacientes que pueden exhalar a través de la vía aérea superior pueden controlar la resistencia al flujo de aire espiratorio, manteniendo así más aire en los pulmones al final de la expiración. Al mismo tiempo, un tubo de traqueostomía con manguito ocupa una parte importante de la vía aérea que los pacientes que usan una PMV tienen que respirar. Por lo tanto, no es solo la PEEP fisiológica, sino también cierta resistencia agregada por el propio tubo durante la espiración, lo que también puede contribuir al aumento de la EELI.
Se necesitan estudios similares en diferentes modos de ventilación para aclarar aún más el papel de la ventilación con presión positiva frente a la presión negativa y el diafragma en la mecánica pulmonar y la recuperación.
5 Ahora ha encontrado que hay un aumento en el reclutamiento pulmonar y volúmenes pulmonares con el uso de la válvula de habla Passy Muir® directamente, ¿puede proporcionar más información sobre qué áreas de los pulmones están involucradas en este reclutamiento?
Estoy en el proceso de finalizar esta parte de la redacción de datos para el próximo manuscrito. Los datos preliminares ciertamente sugieren un aumento bastante uniforme en la EELI en secciones pulmonares.
6 ¿Cuál es el siguiente paso en tu investigación? Hay demasiados pasos para definir solo uno. Estoy ansiosa por finalizar el análisis sobre la distribución de la ventilación con el uso de la PMV, y luego quizás analizar el uso de la válvula con otros modos de ventilación (es decir, ventilación controlada por volumen) y diferentes cohortes de pacientes.
7 ¿Qué instrucciones futuras deben seguirse en la investigación en relación con los pacientes con ventilación mecánica? Como la fisiología pulmonar es bastante diferente en diferentes tipos de procesos de enfermedad, se necesitan estudios similares en diferentes modos de ventilación y en algunos otros grupos de pacientes, como los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. Creo que también hay espacio para algunos estudios de laboratorio que analizan las presiones de las vías respiratorias (incluida la PEEP) con y sin la válvula en diferentes modos de ventilación.
8 Como investigador y patólogo del habla, que ha estado trabajando con pacientes con ventilación mecánica, ¿cuál considera que es la evidencia y el soporte más sólidos para explicar por qué una válvula Passy Muir se debe utilizar directamente en pacientes con ventilación mecánica? ¿Por qué buscar la intervención temprana?
Creo que la evidencia y el soporte más sólidos son los propios pacientes. Estamos aquí por el paciente, para un mejor cuidado del paciente. El cuidado intensivo ha sido durante mucho tiempo sobre la supervivencia. Pero a menudo... "La calidad de vida es más importante que la vida misma" (Alexis Carrel). La comunicación importa. Y el paciente es el mejor defensor de ello. Solo tenemos que asegurarnos de hacerlo con seguridad, sin afectar negativamente a los otros órganos. Sabemos por la investigación que la falta de voz y la falta de control son problemas importantes en la UCI, y que pueden llevar a resultados pobres en la UCI, a corto y largo plazo. Cuanto antes los pacientes puedan opinar sobre su cuidado y sientan que participan activamente, mejores serán los resultados, se podría pensar. Se necesita mucha más investigación en el área, pero tenemos algunos ladrillos sólidos colocados para la estructura.
Este artículo es del Volumen 6 Número 1 de Talk Muir Otoño de 2016. Haga clic aquí para verlo Soporte Basado en Evidencia Para el Uso de una PMV ® Directamente con Ventilación Mecánica.
Referencias
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