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Investigación actual relacionada con la ventilación mecánica y el uso de Válvulas de Hablas
Megan Brogan, MS, CFY-SLP, Kristin King, PhD, CCC-SLP
Vice President of Clinical Education and Research Passy-Muir Inc.
- Freeman-Sanderson, A.L., Togher, L., Elkins, M.R., and Phipps, P.R. (2016). Quality of life improves with return of voice in tracheostomy patients in intensive care: an observational study. Critical Care Medicine, 33:186, (Epub 2016 Jan 13).
Las investigaciones actuales muestran una asociación abrumadora de emociones negativas, incluidos el miedo, la ansiedad y la depresión con pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las estadísticas informan que hasta el 75% de los pacientes refieren ansiedad y el 40% refieren síntomas depresivos después del ingreso en la UCI (Nelson et al. 2001).
These investigators conducted a prospective, observational study of 22 patients in a tertiary ICU, to evaluate the effects of vocal communication on mental and physical wellness. The study measured patient-reported change of mood, communication-related quality of life, and general health status with return of voice among mechanically ventilated tracheostomy patients admitted to the ICU. Daily evaluations were conducted to assess patients’ quality of life in relation to communication, and weekly evaluations were conducted to assess their general health status. All participants had undergone a tracheostomy and experienced voicelessness during mechanical ventilation. Patients progressed through cuff deflation, assessment/management of swallowing, and a communication assessment, which included implementation of the Passy Muir® Speaking Valve.
Los resultados obtenidos de los datos diarios y semanales de los pacientes en la UCI concluyeron que el autoestima y el estado de ánimo de los pacientes coincidían directamente con la recuperación de la función de la voz después de la traqueostomía; específicamente, se observó una mejora en la capacidad de ser entendida por otros y en la alegría del paciente. Los autores también sugirieron que el uso funcional de la voz puede estar asociado con un cambio positivo en la salud y la rehabilitación, sin embargo, los autores recomiendan que se necesita más investigación para investigar esta relación.
- Sutt, A., Caruana, L.R., Dunster, K.R., Cornwell, P.L., Anstey, C.M., and Fraser, J.F. (2016). Speaking valves in tracheostomised ICU patients weaning off mechanical ventilation – do they facilitate lung recruitment? Critical Care, 20: 91. doi:10.1186/s13054-016-1249-x
La investigación ha demostrado que los pacientes que requieren ventilación con presión positiva a través de un tubo de traqueostomía no pueden producir voz debido al manguito de traqueostomía inflado (Grossbach, Stranberg, Chlan, 2011). El uso de una válvula de habla con pacientes que reciben ventilación mecánica se ha inhibido debido a la preocupación de que existe un riesgo potencial de dañar los pulmones ya comprometidos de los pacientes durante su recuperación en la UCI.
Para evaluar más a fondo los efectos del uso de la válvula de habla en la fonación, los investigadores Sutt et al. llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo de 20 pacientes traqueostomizados consecutivos en la UCI cardio-torácica de adultos, todos liberados de la ventilación mecánica mientras que también utilizaron una Válvula de Habla Passy Muir. El estudio evaluó la Impedancia pulmonar espiratoria final (EELI) y los parámetros respiratorios estándar de estos pacientes antes, durante y después del uso de la Válvula de Habla Passy Muir.
Los resultados del estudio arrojaron información importante sobre el potencial de los efectos positivos del uso de la válvula de habla directamente durante el proceso de desconexión de un ventilador. Se observó un aumento en la EELI después del uso de la Válvula de Habla de Cierre Positivo Passy Muir. También se observó que la EELI mantiene y aumenta aún más durante al menos 15 minutos después de desconectar la válvula de habla del circuito de ventilación. Estos hallazgos sugieren que no hay evidencia de una significativa eliminación del reclutamiento pulmonar por el uso de la válvula de habla mientras se desconecta de la ventilación mecánica. El uso de la válvula de habla dio como resultado una reducción de la frecuencia respiratoria y una reducción del CO2 del final de espiración cuando se usó en pacientes traqueostomizados de UCI cardiotorácica que se desconectaron de la ventilación mecánica.
- Fernandez-Carmona, F., Diaz, M.A., Alonso, E.A., Guarasa, I.M., Lopez, P.M., and Castellanos, M.A. (2015). Use of speaking valve on preventing respiratory infections, in critical traqueostomized patients diagnosed of dysphagia secondary to artificial airway. edisval study. Intensive Care Medicine Experimental, 3(Suppl 1):A936. http://www.icm-experimental.com/content/3/S1/A936
La investigación ha demostrado que los pacientes con uso prolongado de ventilación mecánica traqueostomizada tienen una alta prevalencia de disfagia e infecciones respiratorias. El uso de válvulas de habla permite el restablecimiento de la vía aérea superior del paciente, facilitando la rehabilitación de estas disfunciones, así como la recuperación de la deglución y la fonación. Este artículo utilizó un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y controlado, para determinar la utilidad de una válvula de habla en la prevención de infecciones nosocomiales respiratorias en pacientes traqueostomizados críticos diagnosticados con disfagia secundaria a vía aérea artificial.
El estudio incluyó una selección aleatoria del uso de válvulas de habla para 27 pacientes (+ 18 años) en ventilación mecánica con un diagnóstico de disfagia secundaria a una vía aérea artificial, de los cuales 19 se incluyeron en el análisis de datos finales. El uso de la válvula de habla se implementó durante la fase de decanulación-desconexión de ventilación mecánica mientras se encontraban en la UCI. Los resultados del estudio concluyeron que los pacientes que usan una válvula de habla:
- Se decanularon, en promedio, 2 días antes del grupo de válvulas no fonatorias.
- Se mostró una disminución en la incidencia de complicaciones respiratorias infecciosas y la mortalidad en comparación con el grupo que usó válvulas no fonatorias. La tasa de mortalidad fue 0 para pacientes que usaron la válvula de habla y 3 para pacientes sin uso de la válvula de habla.
Como este fue un estudio de Edisval, los autores continúan recopilando datos de ambos grupos.
- Rodrigues, K.A., Machado, F.R., Chiari, BM., Rosseti, H.B., Lorenzon, P., and Goncalves, MIR. (2015). Swallowing rehabilitation of dysphagic tracheostomized patients under mechanical ventilation in intensive care units: a feasibility study. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 27(1): 64-71.
Se realizó un estudio de intervención prospectivo, no controlado, para evaluar los efectos de la identificación temprana y la implementación de la rehabilitación de la deglución en pacientes traqueostomizados con ventilación mecánica, que se recuperan de disfagia. El estudio evaluó a 14 pacientes estables de 7 diferentes unidades de cuidados intensivos, todos bajo ventilación mecánica durante al menos 48 horas, 48 horas después de la traqueostomía.
Los pacientes participaron en un programa de rehabilitación de deglución con el uso de una Válvula de Habla Passy Muir® en cada sesión de rehabilitación. La duración media del programa de rehabilitación fue 12.4 ± 9.4 días, con 5.0 ± 5.2 días bajo ventilación mecánica. Las sesiones consistieron en una variedad de estrategias terapéuticas, que incluyen ejercicios de movilidad, integración sensorial motora y maniobras de deglución, todas implementadas para restaurar la función de la deglución. El progreso del paciente se evaluó con una puntuación estructural orofaríngea, una puntuación funcional de la deglución y una puntuación funcional y estructural otorrinolaringológica, que se recopilaron antes y después de la terapia de la deglución.
Todas las puntuaciones de los participantes reflejaron positivamente una mejora significativa después de la terapia de deglución. De los 14 individuos incluidos en el estudio, 11 pacientes progresaron lo suficiente en tan solo unos 4 días desde el inicio de la terapia de deglución para recibir alimentación oral durante la duración de su estadía en la unidad de cuidados intensivos. Si bien este estudio se realizó en una población limitada, identificó y demostró con éxito la viabilidad de la implementación temprana de un programa de rehabilitación de ingestión para pacientes con ventilación mecánica con una Válvula de Habla Passy Muir en uso.
- Egbers, P.H., Bultsma, R., Middelkamp, H., and Boerma, E.C. (2014). Enabling speech in ICU patients during mechanical ventilation. Intensive Care Medicine, 40: 1057 – 1058. doi:10.1007/s00134-014-3315-7
En esta carta al editor, los autores abordan el impacto significativo que la ventilación mecánica tiene en la función psicoemocional de los pacientes en la UCI. Según la investigación, la incapacidad para hablar durante la ventilación mecánica aumenta la angustia psicoemocional de los pacientes durante el tratamiento en UCI y es más prominente en pacientes con un período de desconexión prolongada (Khalaila et al., 2011). El propósito de su carta es alentar al personal de cuidados intensivos a desarrollar protocolos de desconexión que incluyan el uso de una válvula de habla unidireccional, específicamente la Válvula Passy Muir®, para ayudar con la comunicación y la desconexión. Al respaldar su argumento, comparten los resultados de un estudio de 2013 que midió los resultados durante un protocolo de desconexión utilizando una Válvula de Habla Passy Muir unidireccional con ventilación mecánica.
En 2013, Egbers at al. realizaron un estudio para evaluar los efectos de la ventilación mecánica con manguito desinflado, en combinación con un ventilador no invasivo de alto flujo y una válvula de habla de traqueostomía unidireccional, sobre el habla de 24 pacientes traqueostomizados en una UCI médico-quirúrgica mixta. Para permitir que el flujo espiratorio pase a través de la vía orofaríngea, se implementó una Válvula de Habla Passy Muir para mejorar el habla.
La fuga de aire estuvo presente dentro de 24 horas después del procedimiento de traqueostomía después del desinflado del manguito. La ventilación con soporte de presión invasiva fue reemplazada por un modo BiPAP con un ventilador no invasivo (BiPAP Vision, Philips, Best, Países Bajos) con la misma configuración del ventilador. La implementación de la configuración de BiPAP resultó en que todos los 12 pacientes pudieran hablar en el primer día. La calidad y la duración del habla se midieron para mejorar a lo largo del tiempo con una mediana de tiempo, desde el comienzo del habla hasta el final de la ventilación mecánica, siendo 12 (+/-) 6 días. La desconexión efectiva de la ventilación mecánica se logró en todos los pacientes mediante intervalos progresivos de CPAP.
El estudio concluyó que el habla de los pacientes después de una desconexión dificultosa de las traqueostomías en la UCI se puede restablecer de manera efectiva mediante la ventilación no invasiva BiPAP con manguito desinflado en combinación con el uso de una Válvula de Habla Passy Muir.
- Hoffman, L., Bolton, J., and Ferry, S. (2009). Passy Muir Speaking Valve Use in a Children’s Hospital: An Interdisciplinary Approach. Perspectives: ASHA, 76-86.
El propósito general de un tubo de traqueostomía es compensar la función respiratoria a través de la ventilación mecánica para superar los déficits de la vía aérea del paciente pediátrico. Si bien esto es extremadamente importante para la salud del niño, también crea potenciales déficits de desarrollo si se usa a largo plazo. Durante la espiración, el tubo de traqueostomía redirige el aire lejos de las cuerdas vocales, lo que hace que la fonación sea muy difícil de producir. En la población pediátrica joven, las investigaciones han demostrado que la presencia de un tubo de traqueostomía puede interferir con el desarrollo de interacciones de comunicación temprana y el desarrollo subsiguiente del habla y lenguaje (Jackson & Albamonte, 1994).
Para evitar el desarrollo perjudicial durante la implementación de un tubo de traqueostomía en la población pediátrica, se pueden usar válvulas de habla para restaurar la función del habla y promover el desarrollo adecuado. Según los autores, la Válvula de Habla Passy Muir (PMV®) se utiliza "casi exclusivamente" en el The Children’s Hospital of Philadelphi (CHOP). Mientras que las válvulas de habla se usan tanto en la población adulta como en la pediátrica, el uso exitoso a menudo resulta ser más difícil en la población pediátrica. El tamaño traqueal infantil y pediátrico difiere en proporción de las vías respiratorias maduras. Los pacientes pediátricos y lactantes tienen vías respiratorias pequeñas que requieren tubos de traqueostomía más pequeños pero con un ajuste más apretado, lo que reduce la fuga de aire disponible alrededor del tubo de traqueostomía necesario para el éxito de la válvula de habla (Jackson y Albamonte, 1994). La PMV está equipada para promover la función exitosa del flujo de aire tanto en pacientes adultos como pediátricos.
Los autores también revisan los efectos de la PMV en el restablecimiento de la presión subglótica para disminuir el riesgo de aspiración. La evidencia sugiere que el mecanismo clave responsable de la aspiración es la disminución de la presión del aire subglótico, que se puede restaurar con el uso de una válvula de habla (Suiter et al.). Otra preocupación del uso a largo plazo de los tubos de traqueostomía es el movimiento disfuncional o paradójico del pliegue vocal verdadero. Los autores sugieren que los hallazgos de investigaciones actuales informan que los largos períodos de tiempo sin flujo de aire alrededor de las cuerdas vocales también pueden resultar en una mayor prevalencia del movimiento disfuncional o paradójico de las cuerdas vocales verdaderas (Iskowitz, 1998). La PMV está diseñada para permitir la máxima redirección del aire alrededor del tubo de traqueostomía y sobre las cuerdas vocales durante la exhalación en la posición cerrada. Este diseño beneficia al paciente al brindar oportunidades para la vocalización y el habla que se asemejan a un patrón normal (Kaut, Turcott, y Lavery, 1996).
Los autores escriben en conclusión que la colaboración interdisciplinaria es esencial para que los pacientes pediátricos reciban un beneficio óptimo de la PMV. Los autores afirman que con la colaboración de las habilidades únicas de los patólogos del habla y lenguaje, los terapeutas respiratorios, los médicos y las enfermeras, se puede lograr un método sistemático y seguro para identificar, evaluar e implementar el uso exitoso de la PMV.
Este artículo es del Volumen 6 Número 1 de Talk Muir Otoño de 2016. Haga clic aquí para verlo Investigación actual relacionada con la ventilación mecánica y el uso de Válvulas de Hablas.
