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Claves para el éxito: Un caso de estudio de Terapia Respiratoria Pediátrica
Lyndsi Yarkosky, RRT
BS, RRT-NPS
Respiratory Care
Clinical Supervisor
The Children’s Institute
of Pittsburgh
Pittsburgh, PA
A lo largo de la infancia y la niñez, el desarrollo motor grueso y fino progresa en un patrón y una línea de tiempo típicos que afectan muchos aspectos de la vida de un niño. Sin embargo, cuando los bebés y los niños son traqueostomizados a una edad temprana, este proceso de desarrollo se ve afectado negativamente. La colocación de un tubo de traqueostomía en la vía aérea del niño abre un sistema previamente cerrado. Si bien la traqueostomía es necesaria para mejorar el estado respiratorio del niño, tener un tubo de traqueostomía en su lugar cambia la dinámica del sistema aerodigestivo. El niño ahora respira a través del tubo de traqueostomía y no puede usar las vías respiratorias superiores con eficacia, especialmente si el manguito del tubo de traqueostomía está inflado. Esta pérdida de flujo de aire a través de la vía aérea superior disminuye la estimulación de la vía aérea superior, causando cambios en la sensación, pérdida de presión subglótica, impacto negativo en las secreciones y gestión de las secreciones, cambios en la función de deglución, pérdida de la voz y otros cambios negativos en las funciones. Además, se ha demostrado que tener un sistema abierto tiene un efecto negativo sobre el soporte del tronco y la estabilidad del núcleo para la movilidad (Massery, 2014, 2006; Massery, Hagins, Stafford, Moerchen, & Hodges, 2013). También reduce su capacidad para comunicarse y comer de forma segura. La intervención temprana es imperativa, ya que una interrupción durante este período crítico puede tener un impacto significativo en el desarrollo de los pacientes, en particular en el lenguaje y el habla (Stevens, Finch, Justice y Geiger, 2011). Cuanto antes pueda intervenir el equipo clínico, disminuye el riesgo de retrasos a largo plazo (Hofmann, Bolton y Ferry, 2008).
La aplicación de la válvula de habla y de deglución para traqueostomía y ventilador Passy Muir® proporciona oportunidades para cerrar el sistema y restaurar el flujo de aire a la vía aérea superior. La válvula Passy Muir® es una válvula de habla a prueba de fugas de cierre positivo que se cierra al final de la inspiración y permanece cerrada durante todo el ciclo espiratorio. Al hacerlo, permite que el paciente exhale por la boca y la nariz, devolviendo el flujo de aire a la vía aérea superior. Esto ayuda a devolver las funciones que se vieron comprometidas cuando se coloca un tubo de traqueostomía. Dos de esas funciones críticas para el desarrollo de un niño pequeño son vocalizar y un patrón típico de deglución.
Como terapeuta respiratorio (TR), es maravilloso trabajar con estos niños para permitirles comer y comunicarse nuevamente, pero el enfoque principal de la TR es: (1) cómo podemos desconectar del ventilador a este paciente; y (2) ¿Por dónde empezamos? En nuestro hospital de rehabilitación pediátrica, hemos tenido mucho éxito al utilizar la válvula Passy Muir como una herramienta de desconexión y recurso para pacientes con una traqueostomía y ventilación mecánica. Dentro del Instituto de Niños de Pittsburgh, los terapeutas respiratorios han visto el uso de la válvula Passy Muir ayuda a disminuir la configuración del ventilador, disminuyendo o eliminando el uso de oxígeno, aumentando las pruebas del ventilador y como un trampolín hacia la interrupción de la ventilación mecánica en el proceso de decanulación. El uso de la válvula Passy Muir implica políticas escritas, procedimientos y directrices. Además, el enfoque clínico y las técnicas utilizadas por el equipo multidisciplinario son contribuciones clave para la desconexión exitosa.
El sistema respiratorio del cuerpo humano pretende ser un sistema cerrado que funciona en un gradiente de presión. Muchas funciones dentro del cuerpo humano ocurren debido a cómo estos gradientes de presión cambian. Sin embargo, cuando se coloca una traqueostomía, el sistema se abre y se pierde la presión. Típicamente, la exhalación se produce contra la resistencia a través de la vía aérea superior y la glotis, lo que proporciona una presión espiratoria final positiva fisiológica (PEEP). La PEEP es la cantidad de presión que permanece en los pulmones al final de la exhalación y proporciona ventilación a los alvéolos para ayudar al intercambio adecuado de gases. Un tubo de traqueostomía coloca una abertura dentro de la vía aérea que perfora el sistema naturalmente cerrado y presurizado. Con un sistema abierto, el cuerpo no puede mantener una PEEP fuerte y natural. Es importante mantener esta presión, ya que mejora los niveles de saturación de oxígeno, mejora el intercambio de gases y restaura la Capacidad Residual Funcional (FRC, el volumen normal de gas que queda en los pulmones después de la exhalación) (Vanderford, 2002).
Cuando un paciente está en un ventilador, el ventilador se puede usar para complementar las presiones fisiológicas al establecer una PEEP en el ventilador (la PEEP normal es 3-5 cmH2O) (Deakins y Myers, 2007). Si un paciente tiene un tubo de traqueostomía y está desconectado del ventilador, la capacidad de sostener una PEEP suficiente se ve comprometida y puede afectar la oxigenación. Además de los cambios en la PEEP, un sistema abierto afecta la capacidad de producir una tos efectiva. Una tos más efectiva se produce con un sistema cerrado, que también facilita el manejo de las secreciones.
Aplicando una válvula de cierre positivo y a prueba de fugas de Passy Muir a un tubo de traqueostomía cierra el sistema, lo que devuelve a los pulmones un proceso fisiológico más normal (Sutt, Caruana, Dunster, Cornwell, Anstey y Fraser, 2016). El uso de la válvula le permite al paciente respirar a través de la vía aérea superior durante la espiración, lo que hace que el sistema respiratorio vuelva a un proceso fisiológico más normalizado y le permite restaurar la PEEP fisiológica mediante el uso de la resistencia normal de las cuerdas vocales y la vía aérea superior. Para restaurar este sistema más naturalizado, primero se debe evaluar a los pacientes con traqueostomías para determinar su candidatura para una válvula Passy Muir.
Cierre del Sistema: Evaluación
Todos los pacientes con traqueostomía que ingresan en nuestras instalaciones son evaluados de inmediato por el patólogo del habla y lenguaje (SLP) y RT para el uso de la válvula. Si el paciente está con un ventilador, el RT evalúa la configuración estable del ventilador, como FiO2 <60 %, PEEP <10 cmH2O, y la presión inspiratoria máxima (PIP) <40 cmH2O. El primer parámetro evaluado es la estabilidad médica del paciente, con el equipo considerando si el paciente es estable y apropiado para considerar el desinflado del manguito y el posible uso de la válvula. El paciente también debe estar despierto, alerta e intentando comunicarse. A continuación, si el paciente tiene un tubo de traqueostomía con manguito, se evalúa la tolerancia del desinflado del manguito. Después de la succión oral y traqueal, el RT utiliza un desinflado lento del manguito, lo que permite que la vía aérea superior se aclimate a las diferentes sensaciones a medida que el flujo de aire regresa a la vía aérea superior (Hess y Altobelli, 2014). El siguiente paso crítico es determinar que la vía aérea superior está permeable. La permeabilidad de la vía aérea se puede evaluar de una de las siguientes dos formas si el paciente está conectado al ventilador: (1) verificando que el flujo de aire circule alrededor del tubo de traqueostomía, a través de las cuerdas vocales, y salga por la nariz y la boca al detectar flujo de aire o escuchar una tos, garganta despejada, o sonido vocal; y (2) verificando un cambio en el PIP. Si la PIP disminuye, esta disminución indica una fuga a través de la vía aérea superior. Una vez que se coloca una válvula directamente, se puede usar el volumen espiratorio (TV) para devolver lentamente al paciente a su PIP previa al desinflado del manguito, aumentando la TV en pequeños incrementos hasta la PIP de desinflado del manguito previo. Si todos estos factores son positivos, entonces el equipo comienza a analizar el proceso de solicitud.
Claves para una Aplicación Exitosa
Paso Uno: Construir Confianza
Un primer paso clave en el enfoque para colocar una válvula Passy Muir, ya sea que el paciente esté conectado o no al ventilador, es crear confianza. A lo largo de una hospitalización típica, un niño interactúa con muchos miembros del equipo que entran y salen de la habitación, realizan diferentes procedimientos o introducen nuevos tratamientos. Puede ser abrumador para los padres o cuidadores e intimidar a los niños. La unión y la construcción de una relación con la familia hace que todos tengan éxito. Cuando el niño ve que su padre o cuidador se siente cómodo y confía en una nueva cara, es menos probable que el niño se sienta ansioso o temeroso.
La creación de confianza puede llevar tiempo y debe abordarse tanto con el niño como con el padre o la persona que lo cuida. Dependiendo de la edad del niño, esto puede requerir un enfoque basado en el juego, educación a un nivel apropiado para su edad y un enfoque lento para el cambio. El padre o cuidador necesitará educación e información de calidad para ayudarles a entender lo que está sucediendo con su hijo. También deberán comprender el papel de los miembros del equipo. Establecer una buena relación y un nivel de confianza entre todos los participantes es fundamental para un enfoque exitoso.
Paso Dos: Proporcionar Educación
Otro paso crucial en la clave del éxito es la educación; asegurarse de que el padre o cuidador esté a bordo y entienda los beneficios de la válvula Passy Muir. Además de hablar y tragar, se debe proporcionar información sobre los beneficios adicionales, como el manejo de las secreciones y el restablecimiento de la presión fisiológica. Todos deben tener una buena comprensión de los pasos que se tomarán durante la evaluación. Si el niño es demasiado pequeño para entender lo que ocurrirá, establecer una buena relación y comodidad ayudará a que el proceso de evaluación sea más exitoso.
Se pueden utilizar varias técnicas para proporcionar educación. La educación debe realizarse tanto con el niño como con el padre o la persona que lo cuida y puede ser proporcionada por varios miembros del equipo clínico. Los profesionales clínicos pediátricos especializados pueden participar en la educación porque aquellos que trabajan en pediatría tendrán experiencia especializada y capacitación en desarrollo infantil y están familiarizados con las técnicas específicas de apoyo emocional y estrategias de afrontamiento. Cualquier miembro del equipo, desde SLP hasta RT, estará involucrado en la educación. Recursos específicos para pediatría y la válvula Passy Muir están disponibles a través del programa Toby Traqueosaurio™ de Passy-Muir, Inc. y la aplicación TRACHTOOLS™. Éstos proporcionan diferentes métodos para abordar la educación, desde usar un animal de peluche con una traqueostomía hasta videos de pacientes.
Paso tres: Uso de la Distracción
La clave final para el éxito utilizado con la población pediátrica al colocar una válvula Passy Muir es la distracción. En ocasiones, cuando un niño está estresado o ansioso, ser capaz de proporcionar una distracción del plan previsto puede ayudar a mejorar la participación y aumentar la tasa de éxito. El uso de la distracción a menudo requiere que el equipo sea creativo con los niños y encuentre actividades o ideas apropiadas para su edad que les interesen.
La distracción ayuda a dejar de pensar en el "nuevo procedimiento", disminuyendo el miedo y la ansiedad. Otra opción para la distracción es sacar al niño de la configuración actual. Si la habitación del paciente en un hospital ha sido el único entorno, el niño puede beneficiarse de ir al gimnasio o a un área exterior para experimentar nuevos paisajes. Otro aspecto relacionado con las distracciones es limitar los estímulos extraños, como ruidos, luces e interrupciones, que también pueden ayudar a mejorar la capacidad de participación del niño.
La Historia de un Niño
Nuestro equipo multidisciplinario está compuesto por terapeutas respiratorios, patólogos del habla y lenguaje, terapeutas recreativos, enfermeras y médicos. También consideramos que el paciente, la familia y el padre o cuidador son una parte integral del equipo. Además de las habilidades clínicas combinadas del equipo multidisciplinario, nos enfocamos en usar las tres claves del éxito: confianza, educación y distracción. El uso de estas técnicas desempeñó un papel importante en el tratamiento y desconexión de uno de nuestros pacientes recientes y desafiantes que dependían de una traqueostomía y un ventilador.
Noah es un chico de 12 años que se presentó al departamento de emergencias el 31 de mayo de 2016 con debilidad. Sufrió un derrame cerebral en la médula espinal, con líquido pinchando su médula espinal, impidiendo el flujo de sangre a su cerebro. La acumulación de líquido provino de su diagnóstico de nacimiento subyacente de malformación de Chiari, un defecto estructural en el cerebelo a nivel del foramen magnum. Noah también tenía antecedentes de migrañas, asma y ansiedad. Fue ingresado en el hospital y se realizó una cirugía para extraer el líquido y descomprimir la médula espinal, pero permaneció paralizado desde el cuello hacia abajo como resultado del accidente cerebrovascular.
Durante su estadía en el hospital, Noah fue traqueostomizado el 6 de junio de 2016 con un Shiley #4 desechable con tubo de traqueostomía con manguito. En necesidad de una rehabilitación intensa, Noah fue remitido al Instituto de Niños de Pittsburgh y trasladado al hospital de rehabilitación pediátrica el 29 de junio de 2016. El equipo del Instituto de los Niños estableció varios objetivos principales: (1) para desconectarlo de su ventilador; (2) para proporcionar educación; (3) para entrenar al paciente y su madre; y (4) para iniciar terapias extensivas en las disciplinas de terapia física, terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje y terapia respiratoria.
En el momento en que el RT y el SLP comenzaron a trabajar con Noah, estaba en el Trilogy Ventilator con configuraciones de: SIMV / PC, PC 22 cmH2O (centímetros de presión de agua), RR 16 rpm (respiraciones por minuto), PEEP 8 cmH2O, PS 8 cmH2O y 2l pmO2. SIMV (ventilación obligatoria intermitente sincronizada) es un modo común de ventilación que garantiza que el paciente reciba la ventilación mínima establecida, pero también permite que el paciente respire espontáneamente. Este modo es un modo de soporte moderado y suele ser cómodo para el paciente. Los pacientes pediátricos normalmente son ventilados con presiones establecidas para lograr los volúmenes deseados, en lugar de volúmenes establecidos, para ayudar a prevenir el barotrauma en los pulmones (Dahlem y Randolph, 2015). En el momento de la admisión a nuestras instalaciones, Noah estaba en un control de presión (PC) de 22 cmH2O, que es una presión inspiratoria normal para los pulmones y su frecuencia respiratoria (RR) se estableció en 16 rpm. Si tomaba respiraciones adicionales por su cuenta por encima de lo que el ventilador estaba suministrando, teníamos un soporte de presión (PS) de 8 cmH2O conjunto para ayudar a dar un impulso a sus respiraciones espontáneas. Entonces, si Noah estaba respirando a 20 rpm, 16 de esas respiraciones estaban en un PC 22 cmH2O y el otro 4 estaban en un PS de 8 cmH20. Su PEEP se fijó en 8 cmH2O y él estaba recibiendo 2 litros de oxígeno a través del ventilador. El objetivo inicial de la terapia era desinflar el manguito de traqueostomía y desconectar los ajustes del ventilador teniendo en cuenta el uso de la válvula Passy Muir.
Debido a los problemas subyacentes del paciente con la ansiedad, las etapas iniciales del desinflado del manguito y la desconexión de la ventilación mecánica presentaron un gran desafío. Con el manguito aún inflado, Noah no pudo vocalizar y no tenía un método fácil para comunicarse con el personal o la familia, lo que se sumó a su frustración. Cada vez que un miembro del equipo tratara de trabajar con él, su frecuencia respiratoria y su frecuencia cardíaca aumentaban a medida que se ponía lloroso y ansioso ante posibles cambios.
Nuestro lema tácito en las instalaciones es "ser lento y constante gana la carrera". Necesitábamos preparar a Noah para el éxito. Desde el principio de trabajar con Noah, quedó muy claro que debíamos abordar su atención con una variedad de métodos e instituir nuestras claves para el éxito. Para aumentar nuestras posibilidades de éxito, comenzamos por construir confianza, explicando el plan y permitiéndole que comience a conocer a los miembros del equipo. Otra consideración fue que su madre se involucrara con las terapias para ayudarlo con su ansiedad. Tener a su madre educada sobre el plan y brindar apoyo fue un elemento clave para el éxito.
Durante este paso, fue esencial mantener un equipo consistente, que ayudaría a construir confianza. Integramos su terapia del habla, respiratoria y recreativa en sesiones interdisciplinarias, mientras buscábamos el desinflado del manguito y la desconexión del ventilador. El equipo pasó un tiempo llevando a Noah afuera, y la terapia comenzó con sentarse y hablar sobre los autos y algunos de sus otros intereses. Una vez que se sintiera cómodo sentado afuera, desinflaríamos LENTAMENTE su manguito y le permitiríamos aclimatarse a la sensación de aire que se movía por su nariz y boca, algo que no había sentido en mucho tiempo. Por lo general, con los pacientes, el desinflado del manguito se produce durante un minuto o dos para evitar una gran oleada de aire en un área sensible. Sin embargo, con Noah, tomó aproximadamente 10 minutos para desinflar completamente el manguito. Hicimos esto dos veces al día durante tres días, hasta que se sintió cómodo con el cambio en la sensación y con los miembros del equipo que trabajaban con él.
Después de que tuvimos un desinflado exitoso del manguito de traqueostomía, llegó el momento de introducir la válvula de habla y de deglución para traqueostomía y Passy Muir (PMV) de cierre positivo y a prueba de fugas. La configuración del ventilador de Noah era estable, quería comer y hablar de nuevo, y habíamos confirmado que su vía aérea superior estaba permeable al escuchar susurros de habla después del desinflado de su manguito. Sin embargo, el equipo se encontró con obstáculos similares cuando usó la PMV como lo había hecho con el desinflado del manguito. Noah tenía dudas y estaba ansioso por algo nuevo, lo que causaría un cambio en su ventilación.
La primera vez que colocamos la PMV directamente con el ventilador, Noah aceptó usarlo para 10 minutos. Otra consideración para el éxito con los niños es tenerlos invertidos en la terapia; hacer que estén de acuerdo y ayuden a planificar los objetivos. Si bien hubo muchas dudas por parte de Noah, pedirle que ayudara con el plan, lo entendiera y usar la distracción a la vez que proporcionaba estímulo ayudó a motivar su uso durante los 10 minutos. Si bien no fueron los 10 minutos más fáciles, a Noah le gustó recuperar su voz y poder probar sabores de Nutella. Los ajustes del ventilador para el uso inicial de la válvula fueron: SIMV / PC, PC 22 cmH2O, PEEP 8 cmH2O, PS 8 cmH2O, RR 8 bpm. Las alarmas se configuraron con ventilación de minutos bajos 0.5 l / min y el circuito se desconectó con 5 segundos (las presiones altas y bajas se configuran automáticamente en 5 arriba y abajo en el modo SIMV / PC). Debido a la compensación de fugas del Trilogy Ventilator en los modos de presión, no se realizaron cambios en la configuración o las alarmas.
Durante la semana siguiente, el uso de la válvula por parte de Noah aumentó constantemente hasta que la usó todo el día. En este punto, Noah también toleró que su manguito de traqueostomía se desinfle durante todo el día, 24 horas al día. Estaba médicamente estable y adecuadamente ventilado con el manguito de traqueostomía desinflado debido a la compensación de fugas con el Trilogy Ventilator. Para aumentar el espacio alrededor de su tubo de traqueostomía dentro del diámetro de la tráquea y evitar complicaciones innecesarias del manguito de traqueostomía, fue trasladado a un tubo de traqueostomía sin manguito lo antes posible. El cambio introdujo un tubo de traqueostomía sin manguito Shiley (4 DCFS). Nuevamente, la fuga del Trilogy Ventilator compensa cuando está en los modos de presión, por lo que cuando se desinfla el manguito o se coloca una válvula directamente, el Trilogy Ventilator se ajusta automáticamente para continuar suministrando la presión establecida. Si el paciente utiliza un modo diferente o un ventilador diferente, ajustar la presión o los volúmenes a los valores previos al desinflado del manguito ayudará a compensar la fuga de aire. Si bien esto puede ser especialmente ventajoso para los pacientes pediátricos, cuando se trabaja con pacientes mayores o anatómicamente más grandes, el ventilador puede requerir un cambio en el modo y la configuración para compensar la fuga.
Cuando Noah usó la PMV, sus configuraciones de ventilador se redujeron durante las próximas dos semanas a las configuraciones de BiPAP (un modo de desconexión espontánea). Una vez que Noah se había sentido cómodo en la configuración de BiPAP, se decidió probar la máscara de traqueostomía. El RT lo desconectó del ventilador y lo colocó sobre una mascarilla de traqueostomía con humidificación. Dentro de un minuto, Noah's SpO2 cayó de 98 a 87 % y luchó por respirar. Después de que el RT lo embolsó y le devolvió su SpO.2 a la línea de base, se colocó conectó de nuevo al ventilador. Después de varios minutos en el ventilador, Noah se calmó y pudo recuperar el aliento. Afirmó que la sensación era muy diferente del ventilador y que estaba asustado porque no podía hablar.
Le explicamos que lo llevamos de un sistema cerrado (porque tenía la PMV directamente con el ventilador) a un sistema abierto, y sus pulmones perdieron mucha presión que el ventilador le estaba proporcionando previamente. Como resultado de que Noah se asustó durante su primer intento con el ventilador, pasaron algunas semanas antes de que accediera a intentarlo de nuevo. La primera prueba fallida causó un revés en su proceso de desconexión.
Cuando finalmente se sintió cómodo con la idea de volver a desconectarse el ventilador (aún en la configuración de BiPAP), le presentamos un nuevo plan. Lo desconectamos del ventilador y le colocamos su PMV de inmediato, omitiendo la máscara de traqueostomía. Le explicamos los motivos. Primero, ser lo más importante para él era poder hablar, lo que ayudaría a sentirse menos ansioso. La segunda razón principal para colocar la PMV de inmediato fue para que sus pulmones no perdieran presión. Como se discutió anteriormente, los pulmones operan con PEEP bajo un sistema cerrado. Cuando le probaron a Noah una máscara de traqueostomía y sin PMV, él tenía un sistema abierto y no podía sostener sus propias presiones fisiológicas naturales. Su oxigenación cayó, y sintió que su ventilación estaba comprometida. El plan esta vez era usar la válvula Passy Muir inmediatamente con la desconexión de la ventilación mecánica, para que se mantenga un sistema cerrado. Noah estuvo de acuerdo en permitirnos desconectarlo del ventilador y colocarle la PMV.
Al hacer esto, el equipo anticipó su típica reacción ansiosa; sin embargo, su respuesta fue sorprendente y, en cambio, expresó: "Me siento bien". El equipo estaba tan emocionado. ¡Esta fue una prueba exitosa! Pudo estar desconectado del ventilador y usar la PMV por 15 minutos durante su primera prueba. Durante el mes siguiente, fuimos capaces de aumentar lentamente su fuerza y resistencia, y Noah estuvo desconectado del ventilador durante 2.5 horas, dos veces al día, en el momento del alta hospitalaria. Estaba feliz de no tener que usar su ventilador mientras estaba en la escuela.
Lograr el Éxito
El éxito con este paciente no fue fácil ni rápido, pero al implementar nuestras técnicas para generar confianza, brindar educación y utilizar técnicas de distracción, nuestros esfuerzos con Noah tuvieron éxito. Tomó paciencia extra y creatividad de nuestra parte (lo cual es típico cuando se trabaja en pediatría) y mucha confianza y paciencia de parte de Noah. Comprender desde el principio que teníamos que ser conscientes de nuestro enfoque y tomar nuestro tiempo, nos ayudó a todos a largo plazo. Ahora también consideraremos nuestra mejor práctica de "ensayos de máscara de traqueostomía". Trabajar con Noah demostró al equipo la necesidad de tener un sistema cerrado para establecer el uso de una PEEP fisiológica más natural, y devolver la capacidad del paciente para usar su vía aérea superior y mantener su oxigenación durante la transición del ventilador. La transición del ventilador a la máscara de traqueostomía tiene sus propias complicaciones a considerar y la implementación de la PMV para mantener un sistema cerrado parece ayudar tanto a la comodidad del paciente como a la mejora de la asistencia respiratoria. No solo hizo una diferencia en cómo se sentía el paciente, sino que mejoró la forma en que sus pulmones respondieron al proceso de cambio y desconexión.
Este artículo es de la Edición Pediátrica De Otoño de 2017 sobre salud Aerodigestiva. Haga clic aquí para ver Claves para el éxito: Un caso de estudio de Terapia Respiratoria Pediátrica.
Referencias:
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Hofmann, L., Bolton, J., and Ferry, S. (2008). Passy-Muir speaking valve use in a children’s hospital: An interdisciplinary approach. Perspectives: ASHA, 18(2), 76-86. doi:10.1044/vvd18.2.76
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