products
Salud Aerodigestiva

Relevancia clínica de las vías sensitivomotoras en el tratamiento de la disfagia después de la traqueostomía

Kimberly Morris, MS, CCC-SLP, BCS-S, IBCLC

Sobre el Autor
Kimberly Morris

Kimberly Morris
MS, CCC-SLP, BCS-S, IBCLC

Clinical Consultant
Passy-Muir Inc.

Los sistemas de deglución orofaríngea y esofágica son un desafío para comprender completamente debido a la interdependencia de los sistemas sensorial, motor y conductual. Cuando los pacientes dependen de la traqueotomía, la evaluación de su deglución, el establecimiento de la dieta menos restrictiva y la identificación de intervenciones para mejorar la función de deglución plantean un desafío más difícil que con los pacientes que tienen un sistema intacto.

La protección de las vías respiratorias en estos pacientes depende en gran medida de la reintegración del tracto aerodigestivo superior, el uso de capacidades compensatorias, el estado médico y la integridad de los aspectos fisiológicos de la deglución. La comprensión de estos sistemas es un precursor esencial para apreciar cómo interactúan y se relacionan con la seguridad de la deglución en pacientes con traqueotomías.

Los estímulos sensoriales en la cavidad bucal contribuyen a la preparación y transporte eficientes de un bolo (bocado de comida o líquido), mientras que los receptores sensoriales en la faringe facilitan el inicio oportuno de la deglución (Sinclair, 1970). Las sensaciones aberrantes dentro de las áreas del tracto aerodigestivo superior pueden tener varios efectos negativos sobre el procesamiento de la deglución orofaríngea. Las inervaciones sensoriales que son críticas para el proceso de deglución incluyen la rama maxilar del nervio trigémino (V2), la rama mandibular del nervio trigémino (V3), el nervio facial (VII), el nervio glosofaríngeo (IX), así como las ramas laríngea superior y laríngea recurrente del nervio vago (X SLN / RLN) (Jafari, Prince, Kim y Paydarfar, 2003).

Los principales contribuyentes para la inervación motora de la deglución incluyen la rama mandibular del nervio trigémino (V3), el nervio facial (VII), el nervio vago (X), el nervio hipogloso (XII) y el ansa cervicalis (C1-C2; XII). Aunque los nervios craneales (NC) reciben mucha atención cuando se evalúa la estabilidad del potencial de deglución de un individuo, están involucradas tanto las estructuras corticales como las subcorticales. La información sensorial a través de vías aferentes (sensoriales) transporta información vital a los centros de deglución del cerebro. Este centro de deglución, conocido como generador de patrón central (GPC), tiene efectos sobre la deglución, como desencadenar el inicio de la deglución, dar forma a la deglución y cronometrar la secuencia de la deglución (consulte la Figura 1). La actividad motora es flexible y depende de la respuesta a la información sensorial. Esta información transmitida, como el tamaño del bolo (tamaño de la mordida) y la ubicación, es vital para el desempeño del proceso de deglución.

La entrada bidireccional sensorial aferente (nervio laríngeo superior) y motor eferente (nervio laríngeo recurrente) al sistema nervioso central en respuesta a la estimulación de la mucosa laringofaríngea generalmente da como resultado el disparo del músculo tiroaritenoideo bilateralmente para cerrar las cuerdas vocales (aducción) de las vías respiratorias. protección (Domer, Kuhn y Belafsky, 2013). De naturaleza más compleja es el proceso de deglución, que puede ser modulado tanto volitiva como reflexivamente, a través de información sensorial (Steele y Miller, 2010). La información proporcionada al sistema sensorial para la obtención de una respuesta motora funcional puede verse afectada cuando el flujo de aire a través del tracto aerodigestivo superior se evita con una traqueotomía. Por ejemplo, eludir la supraglotis (arriba de las cuerdas vocales) y la subglotis (debajo de las cuerdas vocales) puede comprometer la respuesta del aductor laríngeo (Martin, et al., 1999)

Cerrar el sistema con un PMV® genera un entorno significativamente mejorado para la recepción de información sensorial y una oportunidad para maximizar el potencial fisiológico de deglución.

chart

La Válvula Passy Muir® (PMV) es una opción única para pacientes con traqueotomías. La PMV se puede usar con una traqueotomía para restaurar un sistema cerrado. La válvula funciona cerrándose al final de la inspiración y redirigiendo el flujo de aire durante la exhalación a través de las vías respiratorias superiores y fuera de la boca y la nariz. Esta redirección del flujo de aire permitiría una mayor distribución de la información sensorial a la laringe, faringe y cavidad oral mediante el restablecimiento del sistema cerrado (p. Ej., Sin escape del flujo de aire a través del tubo de traqueotomía) durante la deglución. Esto restablece efectivamente la presión subglótica para facilitar el procesamiento respiratorio y de la deglución al reintegrar la vía aérea superior en los procesos. Cerrar el sistema con un PMV genera un entorno significativamente mejorado para la recepción de información sensorial y una oportunidad para maximizar el potencial fisiológico de deglución.

Sin embargo, la protección de las vías respiratorias y la función de deglución general no dependen únicamente del restablecimiento de un sistema cerrado ni un sistema cerrado dicta si un paciente es seguro para comer. Como afirma Jadcherla (2017), “el estímulo faríngeo o esofágico evoca respuestas regionales (reflejos faringoesofágicos dentro del tracto digestivo superior), extrarregionales (respuestas dentro de los sistemas pulmonar y cardíaco) y neurocognitivo (sensación, percepción, regulación de reflejos integradores) respuestas”(p. 14).

Además, también se debe considerar el control de la respiración del paciente y el efecto que la deglución puede tener sobre la respiración y las respuestas laríngeas. Los tipos específicos de control respiratorio y efectividad de la deglución de un paciente dependen de la consistencia de los alimentos y líquidos que se consumen, la forma en que alguien recibe la ingesta oral, así como la edad del paciente, la indicación inicial de traqueotomía y otras comorbilidades. Por ejemplo, el establecimiento y mantenimiento del cierre de las vías respiratorias es diferente para los tragos grandes de un solo bolo en comparación con los tragos pequeños secuenciales de una botella (Gokyigit et al., 2009; Lazarus et al., 1993). Los bebés que están amamantando tienen diferencias aún mayores en los patrones de respiración y deglución que las observadas con la alimentación con biberón.

Los sorbos únicos de un líquido pueden servir como un medio razonable para mantener la nutrición de un niño mayor o un adulto que no puede mantener el cierre de las vías respiratorias a través de tragos secuenciales. Sin embargo, la integridad de la función laríngea de un bebé y los generadores de patrones centrales individuales para la respiración, la succión y la deglución son esenciales para determinar la seguridad de las vías respiratorias durante la alimentación. El establecimiento de un sistema cerrado de manera óptima (por ejemplo, mediante el uso de una Válvula Passy Muir®) durante la deglución permite generar la presión subglótica necesaria para establecer y mantener la elevación laríngea con aproximación de las aritenoides al pecíolo epiglótico inferior. Este patrón puede ayudar a iniciar más oportunamente la deglución, mejorar la protección de las vías respiratorias y procesos respiratorios más eficientes.

Si bien el uso de la Válvula Passy Muir® durante la alimentación ayuda a cerrar el sistema y restablecer la presión y la sensación, el uso durante las tareas que no son de alimentación también puede ser esencial debido a que proporciona un aumento de PEEP (presión positiva al final de la espiración), sensación, mayor frecuencia de deglución para el manejo de secreciones, Voz sostenida y auto-retroalimentación auditiva para el desarrollo del habla / lenguaje. Los beneficios que se obtienen con un sistema cerrado no se limitan únicamente a la alimentación.

Aunque los beneficios sensoriomotores de acceder a la vía aérea superior y la generación de presiones subglóticas ideales durante la deglución se logran más fácilmente cuando se utiliza la Válvula Passy Muir®, esto no siempre equivale a la seguridad de la vía aérea. Se debe investigar una consideración especial en la evaluación de los bebés amamantados y alimentados con biberón que dependen de la secuenciación rápida y oportuna del cierre de las vías respiratorias cuando comen. Las estrategias compensatorias de un paciente para satisfacer las necesidades respiratorias pueden demostrarse de forma única durante la alimentación. Por ejemplo, en los bebés con una eficiencia respiratoria reducida que no se debe a anomalías laríngeas (p. Ej., Paresia diafragmática, atrofia muscular espinal), sus sistemas pueden ser hipersensibles al ligero aumento en el tiempo para completar la fase espiratoria.

Si bien el uso de la Válvula Passy Muir® durante la alimentación ayuda a cerrar el sistema y restablecer la presión y la sensación, el uso durante las tareas que no son de alimentación también puede ser esencial debido a que proporciona un aumento de PEEP (presión positiva al final de la espiración), sensación, mayor frecuencia de deglución para el manejo de secreciones, Voz sostenida y auto-retroalimentación auditiva para el desarrollo del habla / lenguaje. Los beneficios que se obtienen con un sistema cerrado no se limitan únicamente a la alimentación.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que, en los niños con traqueostomías, la presencia del tubo de traqueotomía no indica que se produzca aspiración y deterioro de la función de deglución. La capacidad de un paciente para lograr los procesos sensoriomotores necesarios para la protección de las vías respiratorias es primordial, y los beneficios directos que tiene una Válvula Passy Muir® sobre la seguridad de las vías respiratorias durante la alimentación con biberón o vaso o con taza dependen de la estabilidad general del sistema del niño. Conocer la estabilidad de cada sistema (motor y sensorial) es fundamental en la planificación del tratamiento y generar el plan menos restrictivo. La evaluación de la función de deglución, con y sin la colocación de la válvula, siempre debe evaluarse durante las evaluaciones de cabecera, las evaluaciones endoscópicas flexibles de la deglución (FEES) y los estudios de deglución de bario modificada (MBSS). El uso de válvulas puede abordar condiciones que de otro modo aumentarían los riesgos de aspiración. Durante estas evaluaciones, la atención a las funciones de deglución orofaríngea que apoyan la protección de las vías respiratorias o resultan en compromiso es fundamental.

Si la función fisiológica y la protección de las vías respiratorias parecen similares, se deben considerar seriamente los beneficios de usar la Válvula Passy Muir® durante las comidas para optimizar la retroalimentación sensorial de la laringe y la posibilidad de una mejor tos para expulsar el material aspirado al hacer recomendaciones de seguimiento. Además, si un paciente no puede restaurar el acceso a las vías respiratorias superiores mediante el uso de la Válvula Passy Muir® , el equipo médico debe evaluar el tamaño del tubo de traqueotomía y considerar la visualización directa de la tráquea supraestomal. En algunas circunstancias, el uso de la PMV no se puede lograr debido a limitaciones con la permeabilidad de las vías respiratorias. Aunque la reevaluación de la candidatura debe estar en curso, se deben explorar formas de mejorar el acceso al tracto aerodigestivo superior para permitir la integración sensoriomotora en apoyo de la progresión de la alimentación. La mejora del acceso puede incluir ensayos continuos en la terapia o simplemente ráfagas cortas de oclusión del tubo de traqueotomía al exhalar para redirigir el flujo de aire a través de las vías respiratorias superiores. Durante el tratamiento, se deben observar los efectos sobre la frecuencia de la deglución, el reclutamiento de la deglución, la estabilidad fisiológica, la respuesta sensorial a los cambios de presión, la función vocal y el aclaramiento orofaríngeo.

La función de deglución orofaríngea es dinámica en adultos y pediatría con diagnósticos comórbidos, especialmente en aquellos que dependen de la traqueotomía. La determinación de la seguridad de las vías respiratorias durante la alimentación y el establecimiento de intervenciones para mejorar la función de deglución dependen de la estabilidad y la integridad de los sistemas individuales. Además, la modulación del sistema nervioso central con los centros de deglución controlados medulares incluye contribuciones significativas de las vías sensoriales y motoras (Lowell et al., 2008; Ludlow, 2015). Por lo tanto, el uso de una Válvula Passy Muir® para restablecer el acceso del paciente y la utilización de las propiedades y funciones aerodigestivas superiores, incluida la producción de voz, tiene el potencial de optimizar la seguridad y función de la deglución. Sin embargo, el procesamiento de la deglución en ciertos contextos (por ejemplo, demandas respiratorias elevadas, respuestas conductuales condicionadas, anatomía laríngea / faríngea alterada) es muy variable y pueden existir diferencias compensatorias individuales. Se debe realizar una evaluación exhaustiva de la fisiología de la deglución y la generación de objetivos terapéuticos específicos en más de un contexto. Esto incluye la evaluación de la deglución con el uso de una Válvula Passy Muir®, así como con un tubo de traqueotomía abierto, con el fin de identificar las características únicas de cada sistema de deglución que afectan la seguridad general y la progresión de las habilidades. Esta evaluación completa permite obtener los mejores resultados posibles.

Este artículo es de la edición del protocolo de otoño de 2019 sobre salud aerodigestiva. Haga clic aquí para ver Relevancia clínica de las vías sensitivomotoras en el tratamiento de la disfagia después de la traqueostomía.

Referencias:

    Domer, A. S., Kuhn, M. A., & Belafsky, P. C. (2013). Neurophysiology and clinical implications of the laryngeal adductor reflex. Current Otorhinolaryngology Reports, 1(3), 178–182. doi:10.1007/s40136-013-0018-5

    Gokyigit, M. C., Pazarci, N. K., Ercan, I., Seker, S., Turgut, S., & Ertekin, C. (2009).

    Identification of distinct swallowing patterns for different bolus volumes. Clinical Neurophysiology, 120(9), 1750–1754. doi: 10.1016/j.clinph.2009.07.039 Jadcherla, S. R. (2017). Advances with neonatal aerodigestive science in the pursuit of safe swallowing in infants: Invited Review. Dysphagia, 32(1), 15–26.
    doi: 10.1007/s00455-016-9773-z

    Jafari, S., Prince, R. A., Kim, D. Y., & Paydarfar, D. (2003). Sensory regulation of swallowing and airway protection: A role for the internal superior laryngeal nerve in humans. The Journal of Physiology, 550(1), 287–304. doi: 10.1113/ jphysiol.2003.039966

    Lazarus, C. L., Logemann, J. A., Rademaker, A. W., Kahrilas, P. J., Pajak, T., Lazar, R., & Halper, A. (1993). Effects of bolus volume, viscosity, and repeated swallows in nonstroke subjects and stroke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74(10), 1066–1070. doi: 10.1016/0003-9993(93)90063-g Lowell, S. Y., Poletto, C. J., Knorr-Chung, B. R., Reynolds, R. C., Simonyan, K., & Ludlow, C. L. (2008). Sensory stimulation activates both motor and sensory components of the swallowing system. NeuroImage, 42(1), 285–295.
    doi: 10.1016/j.neuroimage.2008.04.234

    Ludlow, C. L. (2015). Central nervous system control of voice and swallowing.

    Journal of Clinical Neurophysiology, 32(4), 294–303. doi:10.1097wnp.0000 000000000186

    Martin, J. H., Thomson, J. E., Aviv, J. E., Kim, T., Diamond, B., Sacco, R. L., & Close, L. G. (1999). Laryngopharyngeal sensory discrimination testing and the laryngeal adductor reflex. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 108(8), 725–730. doi: 10.1177/000348949910800802

    Sinclair, W. (1970). Initiation of reflex swallowing from the naso- and oropharynx.

    American Journal of Physiology-Legacy Content, 218(4), 956–960. doi: 10.1152/ ajplegacy.1970.218.4.956

    Steele, C. M., & Miller, A. J. (2010). Sensory input pathways and mechanisms in swallowing: A review. Dysphagia, 25(4), 323–333. doi:10.1007/s00455-010-9301-5

Article Summary

Kristin King, PhD, CCC-SLP

Use of a Speaking Valve in Children

Zabih, W., Holler, T., Syed, F., Russell, L, Allegro, J. & Amin, R. (2017). The use of speaking valve in children with tracheostomy
tubes: What is the scope of the literature. Respiratory Care, 62(12):1594-1601. doi: 10.4187/respcare.05599

This article provides a scoping review of the research related to children with tracheostomy tubes. From their review, the authors synthesize and summarize the current evidence on the use of one-way tracheostomy tube speaking valves in the pediatric population. From their initial search, the authors identified a total of 524 articles. After using inclusion and exclusion criteria, a total of 12 articles met inclusion criteria. The authors identified the levels of evidence (using the Sackett levels of evidence) to evaluate the qualitative strength of the evidence provided by the 12 studies and found that six studies were level 5, four were level 4, and two studies were categorized as level 3 evidence. The authors found that eligibility criteria for trials of speaking valves were inconsistent across all studies. The authors shared that all included studies had been conducted with the Passy Muir Valve®.

Much of the reviewed literature focused on tolerance or successful use of speaking valves in children with a tracheostomy but provided limited evidence on its impact on verbal communication. Four studies addressed successful use of the speaking valve as a primary focus and all studies reported use without adverse events during wake hours in 100% of the participants, and one study reported similar findings when used during sleep. Another benefit found in pediatrics was verbalizations and communication attempts. Various parameters for speech were assessed, including modal voice, phonation type, pitch, loudness, breath support, and voice continuity. The studies recorded spontaneous speech in older children and babbling in infants and those in the prelinguistic developmental stage. Communication attempts and verbalizations were found to be feasible in 74.3% of the children on first use. Additional benefits related to secretion management, improved cough, improved swallowing, ease of breathing, and reduced aspiration were a secondary focus in 50% of the studies. Current evidence on the use of the Passy Muir Valve in children with a tracheostomy demonstrated multiple benefits for infants through older children.